Анализ крови на легочные инфекции
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого — это локализованный некротический очаг > 2 см в диаметре в паренхиме легкого.
Вызывают бактерии (включая бациллы туберкулеза): анаэробные бактерии в ^ 90% случаев, обычно полимикробные; аэробные бактерии в 50% случаев, как правило, с анаэробными; только аэробные бактерии в 10% случаев. Также Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani, грибы и др.
При остром абсцессе (симптомы менее 2 недель) менее вероятны наличие сопутствующей неоплазмы и инфекции наиболее вирулентными организмами (например, S. aureus).
Хронический абсцесс (> 4 недель): наиболее вероятно наличие неоплазмы или другой более вирулентной микрофлоры.
- Мокрота: обильная, грязного цвета, гнойная, может быть с примесью крови, содержит эластичные нити.
Гнилостная мокрота патогномонична для анаэробной инфекции
- Окрашивание по Граму в диагностике — наличие полиморфноядерных нейтрофилов с широкой вариацией грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
- Цитологическое исследование для выявления малигнизированных клеток.
Культуры крови могут быть положительны в острой стадии.
Нарастание лейкоцитов в острой стадии (15 000-30 000 мкл).
Нарастание СОЭ.
Нормохромная нормоклеточная анемия в хронической стадии.
Альбуминурия быстро развивается.
Находки сопутствующих заболеваний, особенно бронхогенной карциномы у ^ 12% пациентов; также аспирационная пневмония, алкоголизм, лекарственная реакция, септический эмбол, состояние после аборта, кокцидиоидомикоз, амебный абсцесс, туберкулез.
Ассоциация с эмпиемой в 30% случаев.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Аллергический бронхолегочный аспергиллез — это заболевание, вызванное гиперчувствительностью бронхиального дерева с колонизацией Aspergillus fumigatus.
- Выявление микроорганизмов в мокроте и БАЛЖ.
Серологические тесты.
Лабораторные находки в результате ассоциированных состояний (например, бронхиальная астма, бронхоэктазы, фиброз мочевого пузыря).
Пневмония
Причины
Бактерии:
S. pneumoniae — причина 60-70% случаев бактериальной пневмонии у госпитализированных. Может вызывать I 25% госпитальноассоциированных случаев пневмонии. Культуры крови положительны в 25% нелеченных случаев во время первых 3—4 дней.
Staphylococcus вызывает < 1% всех острых бактериальных пневмоний, чем таковых вне больницы, но наиболее часто — после купирования гриппа; может быть вторичным по отношению к кори, муковисцидозу, длительной антибактериальной терапии, лейкемии, коллагеновым болезням. Быстротекущие случаи нозокомиальной пневмонии. Бактериемия у < 20% пациентов.
Н. influenzae — событие в первые 6-24 месяца у детей; редко у взрослых, кроме мужчин средних лет с хроническими заболеваниями легких и/или алкоголизмом, а также у пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ, множественная миелома, хроническая лимфоцитарная лейкемия). Может скрывать пневмококковую пневмонию; может быть изолированной с S. pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae — причина 1% первичных бактериальных пневмоний, особенно у алкоголиков, и верхнедолевой пневмонии; вязкая красно-коричневая (как желе) мокрота типична. Гемо- ультура положительна в 25% случаев. Лейкоциты варьируют.
Другие грамотрицательные бациллы (например, Enterobacter, Е. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) обычно являются причиной госпитальной пневмонии, но и внегоспитальной тоже.
Бациллы туберкулеза.
Другие (например, стрептококк, туляремия, чума).
Legionella pneumophila.
Mycoplasma pneumoniae наиболее типична для молодых людей (например, солдаты).
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.
Вирусы (например, гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, эхови- рус, вирус Коксаки, реовирус, цитомегаловирус, ECHO 16, простого герпеса, хантавирус).
Риккетсии — Q-лихорадка наиболее обычна в эндемичных районах; тиф.
Грибы (например, Pneumocystis jiroveci [carinii], Histoplasma, Coccidioides в целом; бластомицеты, аспергиллез).
Протозои (например, Toxoplasma).
Лабораторные находки
- Мокрота, содержащая некоторое число лейкоцитов при бактериальной пневмонии. Окрашивание по Граму показывает ряд микроорганизмов при бактериальной пневмонии (например, пневмококки, стафилококки). Культура мокроты на бактерии. Мокрота, содержащая многие организмы и лейкоциты в мазке, но не патогены в аэробной культуре, может отражать аспираци- онную пневмонию.
Чувствительность культуры мокроты достигает 25-50%.
- Во всех случаях пневмонии культура крови и мокроты в мазке, окрашенном по Граму, должна быть оценена на восприимчивость к антибактериальной терапии. Оптимальная специфичность мокроты показывает >25 полиморфноядерных нейтрофилов и ^ 5 сквамозных эпителиальных клеток/гиалиновых цилиндров (10-кратное увеличение), но > 10 полиморфноядерных нейтрофилов и < 25 эпителиальных клеток могут быть определяющими в специфичности мокроты. Число > 25 эпителиальных клеток показывают неудовлетворительную специфичность для мазков из ротоглотки, и не должно рассматриваться как культура. Если хорошая специфичность мокроты предполагается, последующие диагностические микробиологические тесты обычно не требуются.
Назофарингеальный аспират может идентифицировать S. pneumoniae с несколькими ложноположительными находками, но S. aureus и грамотрицательные бациллы часто обусловливают ложно-положительные находки.
При Н. influenzae пневмонии культура мокроты отрицательна у > 50% пациентов с положительной культурой крови, плеврального выпота, ткани легкого, и может быть представлена в мокроте даже в отсутствие болезни.
- Транстрахеальная аспирация (пункция крикотрахеальной мембраны) позволяет быстро и наиболее точно поставить диагноз.
- Защищенная бронхоскопия и БАЛЖ имеют высокую чувствительность.
- Диагностическая картина легких для определения специфичных этиологических агентов является руководством к выбору антибактериальной терапии, особенно у критически больных детей, р
- Открытая биопсия легких — золотой стандарт с точностью до 97%, но имеет осложнения в 10% случаев. Плевральный выпот, который аспирирован, должен быть также окрашен по Граму для определения культуры.
- Респираторные патогены, изолированные из крови, плевральной жидкости или транстрахеального аспирата (кроме больных с хроническим бронхитом) или идентифицированные путем бактериального полисахаридного антигена в моче, могут содержать этиологический антиген.
- Антиген к типу В S. pneumoniae, Н. influenzae или Legionella pneumophila могут помочь.
Положительны примерно в 90% бактериальных пневмококковых и 40% небактериальных пневмоний.
Могут быть полезны, когда терапия антибиотиками уже начата.
Острофазовая плазма должна быть взята. Если этиологический диагноз не определен, должна быть взята конвалисцентфазовая плазма. 4-кратное нарастание в титре антител подтверждает этиологический диагноз (например, L. pneumophila, Chlamydia sp., респираторные вирусы, включая грипп и респираторный синцитиальный вирус, М. pneumoniae). Серологический тест для определения того, вызвана ли пневмония Histoplasma, Coccidioides и т.д.
Число лейкоцитов быстро приходит в норму или слегка повышено при небактериальных пневмониях; нарастание числа лейкоцитов наиболее обычно при бактериальной пневмонии. При тяжелой бактериальной пневмонии число лейкоцитов может быть очень высоким, низким или нормальным; индивидуальные вариации определяется степенью развития бактериальной или небактериальной пневмонии.
Белок мочи, лейкоцитоз, гиалиновые цилиндры, ядерные клетки в небольшом количестве обычны.
Кетоновые тела могут обнаруживаться при тяжелой инфекции. Контроль глюкозы для исключения сопутствующего сахарного диабета.
Источник
Инфекции дыхательных путей (острые респираторные заболевания, ОРЗ) могут вызвать бактерии, вирусы и грибы. Среди бактериальных возбудителей чаще встречаются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, представители семейства Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila, возбудители коклюша и дифтерии. Среди вирусных возбудителей ОРЗ наибольшее значение имеют представители четырех семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы) и двух семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовиру сы, парвовирусы). Дети дошкольного возраста подвержены ОРЗ, в среднем, 4–8 раз в год, школьники – 2–6 раз в год, взрослые – 2–3 раза в год. В контингентах часто болеющих детей эпизоды ОРЗ регистрируются от 10 до 12 раз в год. ОРЗ могут протекать в легкой, в средне-тяжелой и в тяжелой (круп, бронхиты, бронхиолиты, пневмонии) формах.
Общими показаниями для лабораторного обследования с целью проведения этиологической диагностики ОРЗ является наличие у пациента остро возникшего заболевания с локальными симптомами поражения дыхательных путей при наличии общеинтоксикационного синдрома.
Инфекционные болезни дыхательных путей необходимо дифференцировать от других заболеваний/состояний неинфекционной природы (аллергия, тромбоэмболия легочной артерии, эндокардит трикуспидального клапана, облитерирующий бронхиолит, системные васкулиты, инфаркт легкого, легочная эозинофилия и пр.) на основании результатов клинико-рентгенологического и лабораторного обследований. Следует принимать во внимание, что пневмонии могут развиваться вследствие инфицирования возбудителями особо-опасных и природно-очаговых инфекций (орнитоз, Ку-лихорадка, легочная форма сибирской язвы, туляремия и др.), в связи с чем необходимо тщательно собирать и анализировать эпидемиологический анамнез. У лиц со сниженной активностью иммунной системы, ОРЗ могут вызывать также энтеровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус, кандиды, аспергиллы, криптококки, пневмоцисты. Следует проводить дифференциальную диагностику коклюшной инфекции от острых бронхитов, вызванных другими возбудителями. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРЗ возможна только с помощью лабораторных методов исследования.
Лабораторные исследования, применяемые с целью этиологической диагностики инфекций верхних и нижних дыхательных путей, включают прямые (обнаружение возбудителя, его генома и АГ) и косвенные (обнаружение АТ) методы диагностики.
Микроскопия (бактериоскопия) окрашенного по Граму мазка мокроты и СМЖ позволяет определить лишь доминирующий морфотип потенциального бактериального патогена. Ценность метода и решаемые задачи различаются в зависимости от того, из какого локуса организма отобран клинический материал. Целью исследования материала из стерильных локусов – кровь, СМЖ, плевральная жидкость и т. д., является определение доминирующего морфотипа потенциального бактериального патогена и отношения к окраске по Граму. Кроме того, выявляется характер воспалительной реакции (лейкоцитоз или лимфоцитоз). Целью исследования материала из нестерильных локусов – мокрота, БАЛ, отделяемое из уха или придаточных пазух, – служит определение его пригодности для бактериологического посева и определение характера воспаления. Критерием пригодности мокроты служит наличие менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения. Бактериоскопия мазков из носо- и ротоглотки не информативна, поэтому не проводится.
Культуральный метод применяется для выделения и идентификации чистой культуры патогена. В клинической практике метод используют для выявления бак териальных возбудителей ОРЗ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) за исключением Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Бактериологический посев клинического материала проводится с целью дальнейшей культуральной и биохимической идентификации возбудителя, определения антибиотикочувствительности. Показанием для исследования крови служит пневмония, септические состояния, менингит. Метод позволяет обнаруживать возбудитель не более чем у 10–20% госпитализированных больных внебольничной пневмонией.
Среди вирусных возбудителей ОРЗ культивирование возможно для вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1–3 типов, метапневмовируса человека и аденовирусов, однако как рутинная процедура данный метод используется только для вирусов гриппа. Исследование характеризуется достаточно большой продолжительностью, но незаменимо при необходимости детального изучения патогенности, чувствительности к антимикробным препаратам, антигенных и других свойств изолятов микроорганизмов. Аналитические характеристики культуральных исследований во многом зависят от качества используемых сред, а также иммунологических и биохимических идентификационных тестов.
Для выявления в мазках из респираторного тракта АГ внутриклеточных патогенов – Chlamydophila pneumoniae и вирусных возбудителей ОРЗ используется ИХА и РИФ, для обнаружения АГ вирусов гриппа А и В используется ИФА. Такие «быстрые тесты» удобно использовать в эпидемиологических целях для массового скрининга, но их аналитические характеристики могут варьировать в широких пределах в зависимости от используемого набора реагентов, хранения реагентов и навыков их использования, в связи с чем, они могут недовыявлять случаи инфицирования в период эпидемий (недостаточная чувствительность по сравнению с культуральными методами и ПЦР) и давать ложноположительные результаты в межэпидемический период (низкая специфичность).
Для обнаружения АГ пневмококка, гемофильной палочки и ряда других бактериальных патогенов в стерильных видах клинического материала (кровь, СМЖ) применяют латекс-агглютинацию; для исследования материала из нестерильных локусов (мокрота, БАЛ и др.) метод не предназначен. Чувствительность и специфичность наборов реагентов разных производителей составляет 99–100% и 85–98%, соответственно.
Обнаружение фрагментов генома возбудителей инфекционных болезней дыхательных путей в большинстве случаев наиболее эффективно и востребовано для ранней диагностики и скрининга с целью последующего получения чистой культуры возбудителя. Для рутинных исследований применяются тесты на основе ПЦР, которые позволяют обнаружить РНК/ДНК патогенов непосредственно в образцах биологического материала. Максимальный уровень специфичности и чувствительности имеют наборы реагентов с использованием гибридизационно-флуоресцентной детекции продуктов амплификации. Для диагностики заболеваний, вызванных условно- патогенными бактериями, в связи с их возможным носительством в верхних дыхательных путях, целесообразно применять только количественные тесты на основе ПЦР в сочетании с исследованием материала из нижних дыхательных путей.
Обнаружение специфических АТ в сыворотках больных ОРЗ методами ИФА, РТГА, РСК предназначено для ретроспективного подтверждения диагноза при инфицировании Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii и вирусных инфекций. Ограничением такого способа диагностики является необходимость подтверждения появления специфических АТ (сероконверсии) 4-кратным нарастанием титра специфических АТ в образцах сыворотки крови, полученных последовательно в острый период заболевания и в период реконвалесценции (спустя 10 дней – 1 месяц). Достоверность результата увеличивается в случае проведения исследования в обеих сыворотках одновременно. Определение АТ IgM считается более ценным с клинической точки зрения, поскольку они появляются в ранние сроки инфицирования и могут служить маркером недавно перенесенной инфекции.
Источник
… нельзя забывать, что даже при очевидном, на первый взгляд, диагнозе существуют определенные обязательные исследования, данными которых врач должен располагать.ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ
Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При резком исхудании больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Анемия появляется при злокачественной опухоли легкого на III стадии процесса.
Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. При всех остальных формах туберкулеза без сопутствующих заболеваний количество лейкоцитов редко бывает выше нормы.
В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Для свежих форм и обострения туберкулезного процесса, неспецифической пневмонии характерен нейтрофильный сдвиг влево. Появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофильные гранулоциты. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.
Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. При малых и свежих формах туберкулеза наблюдается лимфоцитоз.
Для всех воспалительных заболеваний, амилоидоза и рака легких характерна повышенная СОЭ, только начальные стадии рака и туберкулеза протекают с нормальной СОЭ, но при раке СОЭ увеличивается независимо от лечения.
Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия.
Хронические формы туберкулеза и хронические неспецифические заболевания легких осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно.
ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ
При заболеваниях крови биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. Кроме того, они имеют большое значение для диагностики наследственно-дегенеративных заболеваний легких (муковисцидоз, 1-антипротеазная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Кроме лабораторных данных, необходимо сопоставлять клинико-рентгенологичекие показатели и результаты пробной терапии, а в случае необходимости проводить исследования биоптата.
Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться. Больные туберкулезом выделяют значительно меньшее количество мокроты, чем больные абсцессом, бронхоэктатической болезнью, но она содержит в 5 – 10 раз больше белка.
Соотношение количества альбуминов и глобулинов, а также 1-, 2-, -глобулинов (протеинограмма) определяют методом электрофореза. Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. При хронических неспецифических заболеваниях легких преимущественно увеличивается содержание 1-глобулинов – до 12% (норма 4,4 – 6%), а при активном туберкулезном процессе – 2-глобулинов – до 15% (норма 6 – 8%); уровень -глобулинов (норма около 10%) резко возрастает при амилоидозе (до 25%) и хронических неспецифических заболеваниях легких. Изменения содержания -глобулинов в крови менее закономерно (в норме 17%).
Воспалительные реакции всегда сопровождаются снижением альбумин-глобулинового коэффициента. У здоровых лиц он равен 1,5, а у больных воспалением легких – 0,5 – 1.
С-реактивный белок появляется у большинства больных при воспалительных и особенно дистрофических заболеваниях легких. Его количество в сыворотке крови обозначается от + до ++++. Считается нормой содержание СРБ в сыворотке крови — до 0,5 мг/л.
Гаптоглобин является составной частью 2-глобулина, определение его количества в крови используется в качестве дополнительного теста для оценки активности затянувшейся пневмонии.
Содержание сиаловых кислот в сыворотке крови в норме составляет 116 – 160 ед. При распаде белковых комплексов во время воспалительного процесса их количество увеличивается в 1,5 – 2 раза.
(!) Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса.
Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора. Содержание ионов калия и натрия определяют с помощью пламенного фотометра, а кальция и хлора – титрованием.
Содержание хлоридов в сыворотке крови уменьшается при крупозной пневмонии, а концентрация электролитов натрия и хлора в секрете потовых желез увеличивается при муковисцидозе.
В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.
Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы. В последние годы в пульмонологических клиниках исследуют состояние сурфактантной системы легких. Интенсивно изучается диагностическая значимость определения различных компонентов калликреин-кининовой системы крови, в частности, важная роль отводится 1-протеиназному ингибитору (1-ПИ). Снижение его уровня в сыворотке крови генетически детерминировано и передается по наследству как фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких. Повышение уровня функционально активного 1-ПИ, который является белком острой фазы заболевания, наблюдается при пневмонии, многих формах хронических неспецифических заболеваний легких, особенно гнойных, что может рассматриваться, как компенсаторная реакция.
Ошибки в использовании 1-ПИ как прогностического фактора допускаются при раздельной интерпретации результатов его количественного определения и фенотипирования, а также при определении общего количества ингибитора, в том числе инактивированного.
Источник
