Анализ крови на аммиак у собаки

Портосистемный шунт у карликовых пород собак: диагностика, операция, реабилитация.

Авторы статьи: врач анестезиолог — реаниматолог Грядунова Ф.А.,
ветеринарный врач, хирург, к.в.н. Кулешова О.А.,
ветеринарный врач, хирург, к.в.н. Ягникова Я.А. 

Портосистемный шунт — это аномальный сосуд между воротной системой печени и каудальной полой веной, по которому часть крови от кишечника, насыщенная токсическими веществами, минуя печень, попадает в общий кровоток. В норме данный сосуд существует у плода в период его внутриутробного развития, однако к моменту рождения атрофируется, а кровь продолжает циркулировать через воротную вену печени, где происходит ее дезинтоксикация. Однако при нарушении внутриутробного развития микрососудистого русла печени возникает внутрипеченочная портальная гипертензия, что, по мнению некоторых авторов, приводит к незакрытию рудиментарных сосудов и, как следствие, формированию полноценного портосистемного шунта.

Портосистемный шунт у карликовых пород собак является врожденной патологией, и данный аномальный сосуд является внепеченочным.

Клиническое проявление шунта у карликовых пород собак связано с воздействием на организм токсических веществ, образующихся вследствие распада высокобелкового корма, поступающих от кишечника в системный кровоток по шунту, минуя печень. Эти токсические вещества вызывают общую интоксикацию всего организма. Постепенное накопление токсических веществ в организме, обусловленное утратой печенью функции детоксикации из-за атрофии ее паренхимы в результате гипоплазии воротной системы (активное функционирование шунта), приводит к развитию ярких клинических симптомов.

Дистрофические изменения печени при наличии шунта (интраоперационный вид).

Основной клинический симптом — появление признаков поражения ЦНС после кормления — гиперсаливация, атаксия, безудержное стремление животного вперед (при этом собака натыкается на впереди стоящие предметы), тремор, судороги, уремический запах, немотивированная агрессия. По сравнению с однопометниками собаки с шунтом менее активные, отстают в росте, периодически страдают расстройствами желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, извращение аппетита), а также у животных с шунтом отмечается гипогликемия, которая может проявляться потерей сознания.

Основным методом диагностики портосистемного шунта является ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и её сосудистой системы. Благодаря высокочувствительным современным УЗИ аппаратам возможно обнаружение шунта у животного. При допплерографии в месте впадения шунта в каудальную полую вену определяется регургитация, визуализируемая на эхограмме в виде «языка пламени».

УЗИ (допплерография) пациента с шунтом. Определяется регургитация в виде «языка пламени».

У животных с шунтом отмечаются характерные изменения по печени при УЗИ: резкое уменьшение размера печени, паренхима печени более плотная, сосуды в печени не выражены. Также отмечаются изменения и в других органах брюшной полости. На фоне нарушения метаболизма, у молодого животного с шунтом отмечается минерализация лоханок почек и наличие песка и уролитов в мочевом пузыре.

УЗИ печени у молодого животного с шунтом: печень резко уменьшена в размерах, сосудистое русло не выражено, паренхима печени гиперэхогенная (плотная) мелкозернистая.

Не таким чувствительным, но дополнительным методом диагностики шунта является рентген брюшной полости в боковой проекции. На данной рентгенограмме при наличии аномального сосуда отмечается, что фигура печени резко уменьшена (по отношению к последнему ребру), рентгеноконтрастность органа повышена, выявляются признаки метеоризма и копростаза.

Рентгенограмма брюшной  и грудной полостей в боковой    проекции. Йоркширский терьер, 13 мес. Печень (контуры обозначены пунктиром) резко уменьшена в размере по отношению к последнему ребру. 

Лабораторная диагностика (анализы крови) являются неотъемлемой частью в диагностике портосистемного шунта. При наличии данной патологии у животных могут отмечаться следующие изменения.

По ОКА крови определяют, как правило, следующие изменения:

• анемию, вызванную изменением концентрации железа в сыворотке крови и функциональным нарушением его транспорта;
• лейкоцитоз, обусловленный недостаточной очисткой крови.

По Б/Х анализу крови выявляют:

• повышение концентрации печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• гипоальбуминемию с уменьшением содержания общего белка, что связано с атрофией печени и снижением ее синтетической функции;
• снижение содержания мочевины в крови (печень является основным местом образования мочевины, при снижении функции печени уровень мочевины также падает). 

Анализ на желчные кислоты. Это метод выбора для оценки функции печени у собак с шунтом. Как правило, после кормления в печени синтезируются, конъюгируются и секретируются желчные кислоты в желчные канальцы; затем желчные кислоты поступают в желчный пузырь, а далее в двенадцатиперстную кишку. Реабсорбируясь из подвздошной кишки, желчные кислоты по воротной вене поступают обратно в печень. Таким образом, у собак с шунтом наблюдают стойкое повышение данного показателя через 2 ч после кормления вследствие их поступления в системный кровоток, минуя печень. Достоверным является не только резкое повышение желчных кислот через 2 ч после кормления, но также парное увеличение этих показателей (натощак и после кормления). При ложноотрицательных результатах данных показателей выполняют тест на толерантность к аммиаку.

Основным и единственным методом лечения данной патологии является операция. Данная операция заключается в выявлении и лигировании шунта. Для лигирования шунта в своей практике мы используем амероидные констрикторы. Использование амероидных констрикторов является приоритетным. Внутренний слой констриктора из специального полимера обладает способностью постепенно «набухать» во влажной среде, обеспечивает постепенное закрытие патологического сосуда, не вызывая резкого повышения давления в воротной вене печени, препятствуя ее отеку и возникновению таких осложнений, как коагулопатия, асцит и гибель в раннем послеоперационном периоде от болевого шока.

Этапы оперативного лечения шунта. Рис. А. – Доступ в брюшную полость. Ревизия печени и её сосудов. Выявление шунта. Рис. Б. – Подбор амероидного констриктора с учетом диаметра шунта. Рис. В. – Установка амероидного констриктора на шунт (лигирование шунта).

В среднем операция длится около 10-15 минут. Наркоз является комбинированным (газовый наркоз и эпидуральная анестезия). Наркоз в такой комбинации является «щадящим» для измененной печени при наличии шунта. Так как основной риск после операции связан с тем, что печени не может полностью выполнять свою защитную и синтетическую функцию для организма. Именно с этим и связано, что стойкий положительный результат от хирургического лечения данной патологии отмечается у животных до 1 года, пока печень не полностью атрофирована на фоне активного функционирования шунта. Чем раньше животное прооперировано, тем больше у него шансов на полное выздоровление!

Очень часто в наш центр животные с поставленным данным диагнозом  поступают в критическом состоянии. На основании практического опыта нами выработана определенная концепция ведения данных пациентов. Как правило, мы готовим данных животных к операции, что способствует в определенной степени снижению риск развития послеоперационных необратимых осложнений. Перед операцией владельцы животного приобретают кровь и плазму, что необходимо для поддержания и восстановления печени после операции.

После операции животное в среднем от 3-5 дней находится в стационаре клиники, под наблюдением врачей. Ежедневно животному в рамках стационара выполняют забор анализов крови и УЗИ брюшной полости для оценки функции печени после операции.

Послеоперационный период в домашних условиях несложный. Животным назначается специальная низкобелковая диета на 12 мес и препараты для восстановления функции печени. Также необходимо будет обрабатывать шов 1 раз в день в течение 12 дней. Носить защитную попону или воротник для сохранности шва до его снятия. Снятие швов происходит на 12 день. После снятия швов животному выполняют УЗИ печени и ее сосудов и забор крови на общий клинический и биохимический анализ. С учетом особенностей восстановления печени у данного животного владельцам будет рекомендован график повторных осмотров и контроля анализов крови в отдаленный послеоперационный период. Через 12 мес при отсутствии жалоб владельца на общее состояние собаки и ухудшения анализов крови животное переводят на полнорационный корм.

Если Вашему животному поставили диагноз ШУНТ, то Вы можете проконсультироваться по данной проблеме с дежурным доктором, позвонив на регистратуру центра по номеру 8-(962)-952-66-77.  

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!!!

Собака 11 мес., подозрение на печеночный шунт
 

Моему цвергпинчеру 11 мес, подозрение на печеночный шунт. Собака живет у меня почти полгода. Собака по приезду была худовата, были проблемы с аппетитом, не было набора веса. При этом собака много пила, и столько же много писала.
После у собаки случился приступ, собака стала шататься, дрожать, нарушилась координация движений, тахикардия, сердце билось не в ритм.
сдали биохимию крови, показатели печени завышены в 5 раз, мочевина низкая.
Назначили лечение гептрал, мильгамма, миксидол и эссенциале, и лечебный корм гепатик. Через месяц снова сдали биохимию, но показатели печени стали еще больше.
Сделали узи печени оно показало что печень темная, в паренхиме печени визуализируется образование неправильной формы, являющееся предположительно производным кровеносного сосуда (узи без доплера). Заключение: умеренное расширение вен портальной системы, портосистемный шунт. Мы живем в Краснодарском крае, где диагностика и лечение данного заболевания затруднены.
За последний месяц собака стала терять в весе, уже вылезли ребра, хребет, при этом собака ест. Но бывает рвота.
Еще сдали кровь на желчные кислоты, но и натощак и после еды показатели больше 30 моль (конкретных цифр нет в анализе)
Нам сказали еще сдать кровь на аммиак, но реактивов сейчас нет. Надо ждать. Так же нам могут сделать сначала портографию, а потом надо заказать консткриктор, снова ждать, и после уже делать операцию. А собака худеет, слабеет, и просто становится страшно, что собака два наркоза не перенесет. Подскажите,что нам делать? Делают ли у вас такие операции, сколько это стоимости, и какие еще анализы нам надо будет для этого делать?

Re: Собака 11 мес., подозрение на печеночный шунт
 

Операции по перекрытию портосистемного шунта мы выполняем. Необходимые расходные материалы у нас есть. Стоимость операции, анестезии — 30000. Высока вероятность необходимости стационарного лечения, что может потребовать еще до 10000/сутки.
Для подтверждения диагноза необходимо будет сдать тест на желчные кислоты и повторить УЗИ в нашей клинике, что потребует еще 5000. Предоперационное обследование займет не менее суток. Таким образом, собаке придется провести в Москве не менее 3 суток. Поскольку точных данных в имеющихся анализах нет.

Re: Собака 11 мес., подозрение на печеночный шунт
 

Re: Собака 11 мес., подозрение на печеночный шунт
 

портография не входит, но она редко нужна
нужно понимать, что ПСШ пока — диагноз предположительный, даже если он подтвердится, он может сочетаться с любым другим. понятно ваше желание просчитать траты, но сейчас это, к сожалению, не возможно. и эта проблема всегда возникает с иногородними пациентами
для подтверждения шунта ОБЫЧНО достаточно УЗИ и анализа на ЖК, но если мы заподозрим другой диагноз (например, в центральной нервной системе), можем вам предложить другие диагностические и лечебные процедуры
описанные симптомы могут быть объяснены шунтом, но могут объясняться и иначе. пока у нас нет собаки, дать вам другую информацию мы не можем, увы

Re: Собака 11 мес., подозрение на печеночный шунт
 

Скажите, я отправляла заявку а прием на 16 апреля к врачу хирургу неврапатологу, мне сказали что врачи будут принимать в Строгино в порядке живой очереди, нам этого достаточно на первичный прием? или сразу надо непосредственно к вам записаться?

Печеночный шунт у собак – аномальное соединение ветвей воротной вены, при котором часть их идёт в обход печени.

Одной из крупных вен в организме является воротная вена (Vena portae), по её ветвям идёт отток крови из органов брюшной полости (желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезёнка).

В норме печень – барьер в системе кровообращении, поэтому её основной функцией является обезвреживание токсических веществ, что обеспечивается особенностями строения.

В печени портальная вена разветвляется на крупный правый и левый сосуд (рис. 1, 2), сюда же входит и печёночная артерия (рис. 3).

Рис.1. Расположение внутренних органов у собаки

 Рис. 2. Ветви, которые формируют систему воротной вены.

Рис. 3. Строение системы кровообращения печени у собаки

Ткань печени состоит из печёночных долек в форме шестигранников, они построены из клеток — гепатоцитов, лежащих столбиками.

Далее артерия и вена делятся на более мелкие сосуды: в центре дольки на центральную артерию и вену, а к периферии идут сосуды меньшего диаметра (синусоидальные капилляры, которые очень плотно соприкасаются и «обвивают» гепатоциты. Такое строение печени напоминает «губку» и позволяет менять состав поступившей крови, выделяя из неё не только токсины, но и полезные вещества. Далее «очищенная» кровь проходит «обратный» путь по капиллярам в центральную вену. Вены каждой дольки объединяются и выходят из печени в виде крупных печёночных вен, которые впадают в другой крупный сосуд — каудальную полую вену. Её ветви отводят кровь и от тазовых конечностей, брюшной стенки, диафрагмы и сердца.

Одним из тяжёлых заболеваний печени у собак является печёночный шунт. В переводе с английского языка само слово шунт «shunt» переводится как ответвление, а в ветеринарии имеется его синоним – анастомоз или дополнительный канал. Эта патология может встречаться в следующих вариантах:

1. Внутрипечёночный шунт – соединение между венами в самой ткани печени. Как правило, регистрируется у собак крупных пород.
2. Внепечёночный шунт — нарушение соединения полой вены с сосудами других органов (встречается и у кошек).
3. Врождённый печёночный шунт — нарушение формирования полой вены во внутриутробном периоде.
4. Приобретенный печёночный шунт развивается при тяжёлых поражениях печени, в результате которых не функционируют сосуды самого органа. Это вызывает нарушение прохождения крови в печень по воротной вене. В вене резко повышается давление, примерно в 5-7 раз (портальная гипертензия). Для нормализации состояния кровь проходит по коллатеральным сосудам (дополнительным боковым сосудам или шунтам).
5. Портокавальный печёночный шунт – анастомоз между воротной и каудальной полой веной. Во время внутриутробного развития такое соединение сосудов — норма. Это объясняется тем, у что плода от пупочной вены отходит специальный венозный проток, который соединяет напрямую воротную и каудальную полую вену. То есть молозиво или молоко минует печень. В таком возрасте для организма это не опасно, поскольку иммунные тела, которые несет материнское молоко, защищают молодой организм от интоксикации. Через несколько часов после рождения и примерно до месячного возраста венозный проток должен зарасти, что в свою очередь позволяет животному начать переваривать более «сложную» пищу.

Опасность в том, что кровь, идущая из воротной вены, в том числе из кишечника, богата аммиаком, который является сильным ядом, особенно для нервной системы. Предрасположены к наличию у них портокавального печеночного шунта молодые собаки в возрасте 1-2 года карликовых пород, особенно йоркширские терьеры.

Портосистемный печёночный шунт или анастомоз между портальной веной и другими сосудами внутри печени или органами желудочно-кишечного тракта и селезёнкой. Такие шунты могут быть приобретёнными и врождёнными. К последнему, кроме уже описанной выше формы, относится разновидность врождённого анастомоза, при которой «неочищенная кровь» из полой вены попадает в правую непарную вену, ветви которой собирают кровь от кожи и мышц спины, от грудных позвонков, грудной стенки.

Существуют разные мнения относительно возраста проявления портосистемного печёночного шунта у собаки. Одни источники указывают возраст до 3 лет, другие такую взаимосвязь отрицают. Однако есть породная предрасположенность: той – терьеры, йоркширские терьеры, вест-хайленд-уайт-терьеры, ши-тсу, бишон-фризе, тибетские спаниели и другие карликовые и декоративные породы.

Симптомы

Симптомы проявления печёночного шунта у собаки зависят от:

• возраста животного: молодой организм быстрее и более остро реагируют на интоксикацию;
• природу шунта (врождённый или приобретённый);
• количество шунтов (единичный или множественные);
• длительности течения патологии;
• общего состояния печени и организма в целом.

Портокавальный шунт может проявляться по-разному:

• малозаметными признаками: небольшое истощение, отставание в развитии;
• крайней формой – гепатоэнцефалическим синдромом;
• тяжелейшей формой нарушения функционирования прежде всего центральной нервной системы и организма в целом.

Портосистемный (приобретённый) шунт: при серьезных патологиях в печени, при портальной гипертензии возрастает давление крови на стенку воротной вены, через которую в брюшную полость выходит часть плазмы крови и лимфы, что приводит к скоплению жидкости в брюшной полости — асциту у собак.

Диагностика

Диагностика печёночного шунта у собаки заключается в трёх основных этапах:

Общие клинические исследования крови и мочи, по которым ветеринарный специалист может увидеть общее состояние организма. В моче могут присутствовать конкременты (камни) из мочекислого аммония.

Биохимические исследования крови с целью контроля работы печени:

• аммиак: его уровень увеличивается между кормлениями;
• желчные кислоты, желчные ферменты: значение выше нормы (тест проводится до и после кормления);
• азот мочевины, глюкоза и холестерин: показатели ниже нормы.

Методы визуальной диагностики, которые позволяют диагностировать местоположение и количество шунтов. К ним относятся:

• УЗИ: специалист может увидеть изменения в структуре тканей печени, её кровеносной системе. При отсутствии высококлассного оборудования сам печёночный шунт найти сложно. Поэтому используют более информативную допплерографию – УЗИ сосудов как самой печени, так и сосудов брюшной полости (рис. 7 Д).
• Рентгенография при введении рентгеноконтрастных веществ в брыжеечную вену или в ткань селезёнки, которые распространяются по кровотоку, доходят до сосудов печени и проходят по шунтам. В этот момент проводится рентгенография и специалист чётко видит расположение и количество шунтов.
• магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют без контраста смоделировать трёхмерную картинку, точно узнать о состоянии сосудов печени и брюшной полости (рис. 7 Г).

Лечение печеночного шунта у собаки

После полного обследования в зависимости от состояния пациента ветеринарный специалист может рекомендовать:

Оперативное (хирургическое) вмешательство

Оно направлено на закрытие анастомоза и восстановление анатомически правильного кровообращения. Этого добиваются наложением лигатуры (нити) или констриктора (кольца). Если у собаки внутрипечёночный шунт, то в измененный сосуд вводят «трёхмерную» спираль, которая внутри превращаются в эмбол — частицу, закрывающую просвет шунта.

Консервативное

Направлено, прежде всего, на нормализацию состояния пациента, поэтому рекомендуется:

• малобелковая диета, которая позволит снизить количество азота, а, следовательно, и аммиака в организме. Диета в данном случае является малоэффективным методом, приемлемым лишь в случае, если в данный момент невозможно провести оперативное лечение;
• использование различных энтеросорбентов — веществ, поглощающих токсические вещества;
• нормализация обмена веществ.

Прогноз

Прогноз при печеночном шунте у собаки зависит от возраста, общего состояния организма. Если поражения печени и других органов незначительны, то прогноз благоприятный. Длительная интоксикация ведёт к гибели животного.

Печеночный шунт – опасное для жизни собаки состояние, правильно диагностировать и назначить лечение может только ветеринарный специалист.