Анализ крови клиническая лабораторная диагностика

Клиническое значение анализа крови (лекция проф. Е.Б.Владимирской)

д.м.н., проф. Е.Б.Владимирская

Наиболее доступным является изучение морфологического состава
крови, результаты его входят в алгоритм диагностики большинства
патологических процессов.

Со времен первых исследований крови под микроскопом без
использования окраски (середина прошлого века) клетки крови принято было
делить на красные — эритроциты (по цвету гемоглобина) и белые —
лейкоциты. Лейкоциты, в свою очередь, делятся на клетки, содержащие
специфическую зернистость в цитоплазме, и по отношению этой зернистости к
окраске делятся на (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы) и не содержащие —
лимфоциты и моноциты. По форме ядра первые часто называют полиморфонуклеары, а вторые — мононуклеары.

В последние годы все чаще клинический анализ крови выполняется на
автоматических счетчиках, что значительно повышает точность подсчета,
но, однако же, не отменяет значения данных, полученных
«вручную» с помощью светооптической микроскопии. Сопоставление
результатов этих двух методов, вместе с используемыми референтными
значениями показателей представлено в табл.1.

                Таблица 1

Комментируя представленные в таблице данные, необходимо отметить:

• подавляющее большинство автоматических счетчиков не определяет
  молодые формы лейкоцитов, нормобласты и ретикулоциты — эти данные можно
  получить только «вручную»;
• нормативные значения никогда не выражаются одной цифрой, существует
  предел допустимых колебаний (он представлен в таблице для всех
  показателей), в который укладывается 99,9% нормы. 

Проанализируем клиническое значение отдельных показателей анализа крови.
Показатели красной крови.

Анемией называется снижение гемоглобина ниже 120
г/л: легкая степень – 110-120 г/л; средняя степень – 90-110 г/л; тяжелая
степень – ниже 90 г/л.

По соотношению показателей красной крови выделяют 3 вида анемии, что является отправным пунктом для дальнейшей диагностики.

Микроцитарно-гипохромные анемии:

MCV < 80
                                                          Цв.п.
<
0,85               

MCH < 27; MCHC < 32

• Железодефицитная анемия
• Анемия при хроническом воспалении
• Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия.
• Талассемия.

Нормоцитарно-нормохромные анемии:

MCV 80 – 95

MCH = 27-31; MCHC =
32-36                                  
Цв.п. = 0,85-1,0

Острая кровопотеря.

• Анемия при хронической почечной недостаточности
• Анемия при эндокринной патологии.
• Анемия при раке.
• Гемолитические анемии, иммунные и неиммунные.
• Апластическая анемия.
• Миелодиспластический синдром.

Гиперхромно-макроцитарная анемия.

MCV > 95

MCH > 31; MCHC =
32-36                                           
Цв.п.> 1,0

• Мегалобластная В-12 – дефицитная (пернициозная) анемия.
• Мегалобластная фолиеводефицитная анемия.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Таким образом, при выявлении снижения гемоглобина
следует прежде всего определить характер анемии: нормо-, гипо- или
гиперхромный.

Остановимся подробнее на железодефицитной анемии и анемии при
хроническом воспалении, диагностика и лечение которых являются
прерогативой врачей-терапевтов и не требуют специальных гематологических
исследований.

Железодефицитная анемия (ЖДА) выявляется у 50%
женщин и 40% мужчин, представляя собою одно из самых распространенных
заболеваний человека. Наиболее частой причиной ЖДА является скрытая
форма кровоточивости: у мужчин – из желудочно-кишечного тракта и
бронхо-легочной системы, у женщин – мено-, метроррагии. Беременность –
также один из факторов развития дефицита железа у женщин. Недостаточное
потребление в пище мясных продуктов является другой существенной и
при этом социально обусловленной причиной развития дефицита железа.
У детей, рождающихся с запасом железа, получаемым от матери в последний
месяц внутриутробного развития, дальнейшее поступление железа
происходит только из прикорма. Таким образом, причинами развития
дефицита железа у детей раннего возраста могут быть недоношенность,
многоплодная беременность, позднее введение прикорма, инфекции
(повышенное потребление железа микробной флорой и нарушение всасывания).

1.      Анемия: слабость, сонливость,
утомляемость, одышка, сердцебиение, функциональный систолический шум,
плавание мушек перед глазами.

2.      Сидеропенический синдром:

·        сухость, ломкость, выпадение волос, ранняя седина;

·        уплощение и ломкость ногтей;

·        сухость кожи, гиперкератоз;

·        болезненные, незаживающие трещины в углах рта, на языке, пальцах рук, ног, пятках;

·        извращение вкусовых и обонятельных пристастий;

·        частые инфекции;

·        нарушение глотания,
мышечная слабость, слабость сфинктеров (недержание мочи при смехе,
кашле)

В диагностический алгоритм ЖДА, кроме подробного клинического
исследования с целью выявления скрытой кровоточивости, входит
обязательное определение основных показателей обмена железа. Диагноз ЖДА
подтверждают следующие значения этих показателей:

• сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л
• общая железосвязывающая способность (ОЖСС) выше 64,4 мкмоль/л
• ферритин сыворотки ниже 12 мкг/л.

Коррекция ЖДА проводится длительным пероральным лечением препаратами железа (6-8 недель после восстановления гемоглобина).

Необходимо проведение дифференциального диагноза между ЖДА и анемией при хроническом воспалении.

Анемия при хроническом воспалении по показателям
морфологического состава крови ничем не отличается от ЖДА и также
сопровождается снижением содержания сывороточного железа. Однако в
основе ее развития лежит не экзогенный дефицит железа, а невозможность
его утилизации. Лечение железом при такой анемии противопоказано.
Дифференциальный диагноз основан на изучении показателей обмена железа и
представлен в Табл.2.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз между ЖДА и анемией при хроническом воспалении.

Подводя итог краткому анализу клинического значения морфологических показателей красной крови, следует остановиться отдельно на ретикулоцитах и нормобластах.

Морфологическим признаком, указывающим на гемолитический характер
снижения гемоглобина, является рост числа ретикулоцитов. При нормальном
гемоглобине число ретикулоцитов не превышает 0,5-1,5%. Ожидаемый
ретикулоцитарный ответ на гемолитическую анемию при сохранном
кроветворении представлен в табл.3.

Табл.3. Ожидаемый ретикулоцитарный ответ на гемолитическую анемию.

Динамическое наблюдение за уровнем ретикулоцитов необходимо также и
для оценки ожидаемой эффективности лечения ЖДА и пернициозной анемии.
Подъем ретикулоцитов закономерно наблюдается на 5-8 день лечения железом
ЖДА и особенно выражен (до 60%) на 5-8 день лечения витамином В-12
пернициозной анемии. Такая реакция кроветворения на терапию этих
заболеваний может рассматриваться и как подтверждение соответствующего
диагноза exjuvantibus.

Об эритроцитозе можно говорить при следующих
показателях крови: эритроциты выше 5,7х10*12/л у мужчин и 5,2х10*12/л у
женщин, гемоглобин выше 177 г/л и 172 г/л соответственно, гематокрит
выше 52% и 48% соответственно.

Первичными эритроцитозами считаются редкий генетически детерминированный семейный эритроцитоз и эритремия.

1.      Артериальная гипоксия

• Высотная болезнь
• Хроническая легочная недостаточность
• «Синие» пороки сердца

2.      Опухоли, продуцирующие эритропоэтин

• Опухоли почек, гипернефрома
• Опухоль надпочечников
• Гемангиома мозжечка
• Рак яичников

3.      Локальная ишемия почек

• Киста
•  Гидронефроз
• Стеноз почечной артерии

4.      Вредное производство

• Кобальтовое отравление

Лечение вторичных эритроцитозов требует устранение их причины, но
может быть и симптоматическим из-за угрозы тромбозов. Симптоматическое
лечение эритроцитоза – кровопускание.

Показатели белой крови.

Об увеличении или уменьшении количества различных видов лейкоцитов
периферической крови можно судить только по изменению абсолютного числа
этих форменных элементов.

Нейтрофилезом называется увеличение числа нейтрофилов более 6х10*9/л.

Реже нейтрофилез бывает проявлением хронического миелолейкоза,
сопровождается специфическими для него клиническими и гематологическими
особенностями (увеличение селезенки, лимфоузлов, омоложение крови,
анемия, гипертромбоцитоз, гиперплазия костного мозга, наличие
Рh-хромосомы и химерного гена c-abl-bcr).

Гораздо чаще нейтрофилез является реакцией крови на воспаление,
результатом воздействия бактериального эндотоксина и выброса тканями
цитокинов воспаления и хемокинов. Нейтрофильный лейкоцитоз может
сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные
инфекции, некротические изменения тканей, гипоксемию, интоксикацию и
опухоли различной локализации. При длительном воздействии факторов,
индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового
гранулоцитарного резерва и в кровь начинают выходить молодые клетки
нейтрофильного ряда (палочкоядерные, метамиелоциты и миелоциты). Такое
состояние крови носит название лейкемоидной реакции нейтрофильного ряда.
Иногда возникает необходимость проведение дифференциального диагноза
между такой реакцией и начальной формой хронического миелолейкоза.
Отсутствие анемии, гипертромбоцитоза и высокое содержание щелочной
фосфатазы в нейтрофилах характерно для лейкемоидной реакции.

Нейтропения – снижение числа нейтрофилов менее 1,8 х 10*9/л.

Агранулоцитоз — снижение числа нейтрофилов менее 0,5 х 10*9/л.

Нейтропении могут быть первичными (врожденными и приобретенными),
связанными с болезнями крови (острый лейкоз, аплазия кроветворения,
циклическая нейтропения), и вторичными, сопровождающими заболевания, в
процессе которых происходит разрушение и повышенное потребление
нейтрофилов.

Ко вторичным, реактивным, нейтропениям относятся иммунные и
нейтропении при тяжелых инфекциях. Нейтропения при сепсисе
сопровождается обычно омоложением лейкоцитарной формулы и является
плохим прогностическим симптомом, свидетельствующим об истощении
кроветворения.

Необходимо остановиться на конституциональных, так называемых,
безвредных нейтропениях. Около 4% людей имеют нормальный состав крови с
пониженным содержанием нейтрофилов. Эта особенность, связана с
генетически детерминированым быстрым перемещением нейтрофилов в ткани,
где они и осуществляют присущие им защитные функции. Люди с таким
составом крови обычно меньше подвержены интеркурентным инфекциям,
быстрее выздоравливают от них. Однако нередко такие пациенты, к
сожалению, являются предметом пристального внимания врачей, подвергаются
множеству ненужных инвазивных исследований, у них развивается
ятрогенная патология. Таким образом, нейтропения, не сопровождающаяся
другими изменениями крови и какими–либо клиническими симптомами, не
требует немедленного вмешательства. Такие пациенты нуждаются в
динамическом наблюдении.

Отдельно хочется коснуться перераспределительных нейтрофилезов и
нейтропений. Циркуляция нейтрофилов имеет свои особенности: половина
клеток циркулирует с кровью (эти клетки и подлежат подсчету), в то
время, как другая половина находится в «краевом стоянии» у стенок
сосудов. Раздражение симпатической системы, спазм сосудов увеличивают
число циркулирующих клеток, а раздражение парасимпатической системы,
напротив, уменьшает их число. Отсюда стрессовые состояния способствуют
преходящему нейтрофилезу (например, нейтрофилез у маленьких детей при
крике), а ваготония – нейтропении.

Эозинофилия – увеличение числа эозинофилов выше 0,4 х 10*9/л.

Повышенный выброс эозинофилов в кровь происходит под действием ИЛ-4
и ИЛ-5, образующихся в повышенном количестве в процессе
иммунологического повреждения тканей. В последнее время доказан
киллерный эффект эозинофилов при некоторых гельминтозах и паразитарных
инфекциях. Эозинофилия – характерная черта коллагенозов, аллергии,
многих глистных и паразитарных инвазий, иммунодефицита, особенно гипер –
IG-E- синдрома, и некоторых опухолей.

 Моноцитоз – число моноцитов выше 0,8 х 10*9/л.

Заболевания часто, но не всегда ассоциирующиеся с моноцитозом включают в себя:

• Инфекции (особенно туберкулез, эндокардит, сифилис).
• Лихорадка неясного происхождения
• Различные формы неоплазий и миелопролиферативных болезней.
• Хронические воспаления (особенно холецистит и ревматоидный полиартрит)
• Состояние после спленэктомии.

Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов более 4,0 х 10*9/л

Среди злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с высоким
лимфоцитозом чаще всего встречается хронический лимфолейкоз, заболевание
людей старше 45-летнего возраста. Отличительной особенностью этого
лимфоцитоза является его моноклоновый характер и В-клеточное
происхождение.

Вторичные, реактивные лимфоцитозы, носящие
поликлоновый характер, сопровождают многие вирусные инфекции, некоторые
воспалительные и иммунокомплексные болезни. К ним относятся:

1.      Лимфотропные вирусные заболевания:

        — инфекционный мононуклеоз (атипичные мононуклеары, характерная клиника);

        — инфекционный
лимфоцитоз (бессимптомная эпидемическая форма у маленьких детей — до
20-30 тыс.)

2.      Цитомегаловирусная инфекция (атипичные мононуклеары, характерная клиника).

3.      Детские инфекции: коклюш, ветрянка, продрома скарлатины.

4.      Другие вирусные инфекции:
краснуха, гепатит, некоторые респираторные аденовирусные инфекции в
стадии реконвалесценции.

5.      Воспалительные и иммунокомплексные
болезни: тиреотоксикоз, язвенный колит, болезнь Крона, васкулиты.

Лимфоцитопения — снижение числа лимфоцитов ниже 1,2 х 10*9/л.

Наблюдается относительно редко, чаще всего при кортикостероидной
терапии. Может также сопровождать СПИД, лимфогрануломатоз
и различные хронические инфекции (например, туберкулез,
диссеминированную красную волчанку, саркоидоз).

Гипертромбоцитозом считается увеличение числа тромбоцитов более 400,0 х 10*9/л.

Первичные гипертромбоцитозы сопровождают миелопролиферативные
заболевания и являются следствием опухолевой трансформации
мегакариоцитарного ростка костного мозга.

Вторичные реактивные гипертромбоцитозы наблюдаются:

• После оперативных вмешательств ( около 2-х недель).
• После спленэктомии (до 1 года).
• При злокачественных опухолях
• При острой постгеморрагической и гемолитической анемиях.
• При некоторых воспалениях (туберкулез, острый ревматизм, язвенный колит, остеомиелит).

Тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов ниже
100,0 х 10*9/л чаще всего бывает при опухолевых заболеваниях крови,
апластической анемии и иммунной тромбоцитопенической пурпуре.
Тромбоцитопения входит обязательной составляющей в синдром
гиперспленизма при спленомегалии. Следует иметь в виду, что серьезная
угроза кровоточивости возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 20,0
х 10*9/л.

Реактивная тромбоцитопения бывает редко, может сопровождать любую
иммунную патологию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

СОЭ — скорость оседания эритроцитов представляет
собою неспецифическую реакцию. В норме она составляет у мужчин до 50 лет
— 2-15 мм в час, а у женщин до 50 лет — 2-20 мм в час. После 50
лет у мужчин до 20 мм в час, а у женщин — до 30 мм в час.

Быстрота агрегации эритроцитов зависит от их числа (при уменьшении
их количества — ускоряется) и количества крупнодисперсных белков (белки
воспаления, фибриноген, антитела, гамма-глобулин и др.), адсорбированных
на эритроцитах и ускоряющих их оседание. Исходя из этого, понятен
широкий спектр патологии, при которой может быть выявлено ускорение СОЭ.

Таким образом, анализ морфологического состава крови имеет огромное
клиническое значение, а иногда является ведущим признаком в диагностике
и выборе терапии многих болезней человека.

Однако следует помнить, что важнейшим звеном в таком анализе
является интегральная оценка всех показателей крови и обязательное
соотнесение имеющихся в крови изменений с анамнезом и клиническими
проявлениями болезни.

Литература:

1.      Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева, Москва, 1985 г.

2.      Hematology, ed. by W.S.Beck, London, 1991

3.      Manual of Clinical Hematology, ed.by J.Mazza, N.Y.,1995

Вернуться