Анализ крови из спинного мозга
Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- синдром Гиенна-Барре;
- др. неврологические заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Так выглядит игла для спинномозговой пункции
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками
Исследование спинномозговой жидкости
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Источник
Инфекции, онкологические болезни головного и спинного мозга – это заболевания, которые помогает выявлять пункция спинного мозга (люмбальная пункция). Несмотря на непопулярность этого исследования, оно совершенно не опасное.
Характеристика процедуры
Это обследование, относящееся к инвазивным вмешательствам. В рамках его проведения отбирается спинномозговая жидкость (ликвор) из полости позвоночного канала в области нижнего поясничного отдела позвоночника. На этом уровне спинной мозг отсутствует – он заканчивается на уровнях 1-2 поясничного позвонка. Следовательно, нет риска его повреждения. Исследование ликвора – это незаменимая диагностическая процедура, не имеющая альтернатив.
СМЖ, как правило, представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость, образующуюся в желудочках. Она протекает через них, окружая мозг и, в конечном итоге, всасывается в венозные узлы.
Роль спинномозговой жидкости заключается в механической защите головного мозга от травм, сотрясений (проще можно сказать, что мозг «плавает» в ней), выведении отработанных веществ из мозговой ткани.
СМЖ также присутствует в позвоночном канале вокруг спинного мозга, обеспечивая ему аналогичную защиту.
Еще один вид пункции – пункционная биопсия. Она выполняется для исследования мягких тканей, в частности, желез (предстательной, щитовидной и т.д.), почек, печени.
Место прокола при пункции находится между 4-м и 5-м (L4-L5) или между 3-м и 4-м позвонками (L3-L4). Это приблизительно ниже точки, где поясница пересекает воображаемую линию между гребнями бедренных костей. Спинной мозг обычно заканчивается на уровне позвонка L 1-2, у женщин чуть ниже. Мешочек спинномозговых оболочек, содержащих спинной мозг, заканчивается у 2-го крестцового позвонка (S2), поэтому прокол проводится между L3-L5 без опасности его повреждения.
При проведении спинномозговой пункции у детей (новорожденных, грудничков и младенцев) прокол обычно делается максимально низко, поскольку спинной мозг у ребенка проходит почти до крестцовой области.
Показания к проведению
Зачем проводится пункция спинного мозга, для чего делают обследование? Взятие ликвора рекомендуется при подозрении на инфекцию, интракраниальное кровотечение (напр., вследствие ЧМТ), для диагностики рассеянного склероза. Процедура призвана давать важную информацию о повреждении органов и систем. Современная медицина не имеет других исследований для получения информации, доступной при лабораторном анализе СМЖ.
Показания – для чего берут пункцию спинного мозга:
- для лабораторного анализа;
- определение давления СМЖ;
- введение лекарства в пространство внутри позвоночного столба, где расположен спинной мозг;
- применения контрастного или радиоактивного вещества для улучшения визуализации целевой области в диагностических процедурах.
Важность ликвора заключается в наличии прямого контакта с головным и спинным мозгом. По его составу можно диагностировать ряд заболеваний ЦНС. В зависимости от его цвета, химического состава, микробиологии и цитологии можно выявлять:
- менингит, арахноидит;
- воспаление мозговой ткани (напр., менингококковые и пневмококковые инфекции);
- клещевой энцефалит;
- цереброспинальное кровоизлияние (при попадании крови в СМЖ – обычно при субарахноидальном кровотечении);
- присутствие опухолевых клеток при некоторых видах рака позвоночника и головного мозга.
Анализ образца СМЖ может подтвердить заражение нервной системы боррелиями, обнаружить антитела к рассеянному склерозу.
С помощью этого метода также можно лечить некоторые болезненные состояния. Терапевтическая цель пункции головного мозга:
- отвод СМЖ при перепроизводстве, нарушении кровообращения или обструкции (гидроцефалия);
- введение терапевтического вещества;
- введение анестетика при наркозе (применяется эпидурально, т.е. не в спинномозговую полость внутри дурального мешка).
Пункция с помощью атравматической иглы
Существует методика получения СМЖ с помощью атравматической иглы. Ее преимущество в том, что после операции остается очень маленькое отверстие в оболочках позвоночных структур. Использование этой иглы сводит к минимуму постпункционный синдром (при использовании иглы 24 G только 2% пациентов сообщают о возникновении этого осложнения).
Еще одно преимущество – проведение амбулаторной формы пункции и, следовательно, сокращение пребывания в неврологическом отделении до 3-4 часов. После процедуры рекомендуется полежать на животе около 30 минут, затем в любом горизонтальном положении в течение 3 часов. По истечении этого времени человек уходит домой. При использовании классической иглы, пациент проводит в больнице 24 часа.
Противопоказания
Пункция спинномозговой жидкости не проводится при повышенном интракраниальном давлении (более 20 мм.рт.ст.), нарушениях коагуляции и локальном воспалении в месте прокола. Применение контрастного вещества невозможно в случае известной аллергической реакции на него. Противопоказание к рентгенологическому исследованию – беременность.
Возможные осложнения
Успех медицинских процедур и абсолютное отсутствие риска нельзя гарантировать. Возможные негативные последствия пункции спинного мозга редки и обычно преходящи. Осложнения включают в себя следующие состояния:
- Аллергическая реакция на дезинфицирующий раствор или обезболивающее вещество.
- Затрагивание нервного корешка, приводящее к секундной острой боли в нижней конечности (но нервный корешок не повреждается).
- Часто из-за потери давления СМЖ в каналах может болеть голова (особенно в случае несоблюдения режима – вставание пациента после процедуры).
- В исключительных случаях возможно кровотечение из места прокола (напр., у пациентов с нарушением свертывания крови).
- Боль в поясничной области от мышечной ригидности с временно ограниченной подвижностью позвоночника (через некоторое время проходит).
- Чрезвычайно редкое и серьезное осложнение – смещение удлиненного спинного мозга в большое затылочное отверстие.
В большинстве случаев люмбальная пункция протекает без осложнений. Возможные проблемы решаются в течение нескольких дней, иногда назначаются лекарства для снятия мышечной ригидности, облегчения боли, инфузии с ионами для обеспечения достаточной гидратации пациента.
Также нельзя однозначно исключать серьезное изменение состояния здоровья или появление осложнений, приводящих к дальнейшему хирургическому вмешательству или даже смерти пациента. Не исключается и развитие редких и единичных осложнений, отсутствующих в вышеуказанном списке.
Возникновение паралича нижних конечностей при правильно выполненной пункции исключено (частый вопрос пациентов).
Постпункционный синдром
Постпункционная головная боль – это неприятное состояние, связанное с цефалгией или другими проблемами (нарушениями зрения – пациент может временно ослепнуть, расстройствами слуха, тошнотой), иногда возникающее как последствие люмбальной пункции (причина не совсем ясна, принимается во внимание перфорация менинга и внутричерепная гипотензия). Обычно эти нарушения происходят через 24-48 часов после процедуры.
Боль обычно возникает после принятия вертикального положения, в положении лежа исчезает. В вертикальном положении давление в позвоночном канале в несколько раз выше, чем в горизонтальном. Проблемы обычно длятся несколько дней (чаще всего 4 дня), но могут продолжаться и на протяжении месяцев.
Трудности обычно разрешаются сами собой. Для ускорения восстановления рекомендуется достаточный отдых, соблюдение питьевого режима, прием анальгетиков.
В качестве альтернативы возможна следующая терапия:
- Кофеин и теофиллин. Некоторые врачи рекомендуют повторный прием кофеина до 500 мг. Как результат описывается уменьшение продолжительности и интенсивности боли. Также указывается положительное действие приема 300 мг кофеина и 300 мг теофиллина. После этого лечения происходит временное увеличение интенсивности трудностей с последующим облегчением. Суть терапии заключается в сужении расширенных сосудов в головном мозге.
- Инфузионная терапия. Было доказано существенное влияние на облегчение головной боли однократной дозы или непрерывной инфузии физиологического раствора в эпидуральное пространство. Давление инфузионного раствора в эпидуральном пространстве помогает выровнять разницу между давлением в дуральном мешке и эпидуральном пространстве, тем самым помогая уменьшить утечку СМЖ. К сожалению, эффект от этой процедуры только временный, головная боль часто возвращается.
- Эпидуральная «кровяная пробка». Впервые введение аутологичной крови в эпидуральное пространство как лечение постфункциональной головной боли было описано в 1960 г. Сегодня эта процедура широко используется из-за высокой эффективности (до 90%).
Подготовка
Перед проколом врач составляет анамнез. Он задает пациенту вопросы, проводит необходимые обследования (напр., анализ крови на выявление возможных нарушений свертываемости, уровня гемоглобина).
Перед пункцией следует провести КТ/МРТ головного мозга или обследование глаз, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. При превышении показателей выше нормы процедура не может быть выполнена. Это касается, как взрослого человека, так и грудного малыша.
- КТ или МРТ головного мозга проводится в течение последнего месяца перед поясничным проколом даже при хорошем самочувствии пациента, отсутствии признаков повышенного внутричерепного давления.
- Визуализация мозга может быть заменена исследованием глазного дна, проводимым в течение последней недели перед процедурой. Оно используется для косвенной оценки внутричерепного давления. Иногда результатом является временное помутнение зрения, способное сохраняться на протяжении дня. Поэтому нельзя водить машину или работать в день тестирования.
Сообщите врачу о приеме антикоагулянтов или других лекарств, в частности:
- Варфарина;
- Клопидогреля;
- безрецептурных обезболивающих препаратов (ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен и др.).
Также врач должен знать о наличии аллергии на определенные лекарства, например, обезболивающие, местные анестетики.
Выполнение процедуры
Спинномозговая пункция – это операция, выполняемая в клинике. Важная предпосылка успешного обследования – правильная позиция обследуемого пациента.
Поясничный прокол чаще всего выполняется в положении сидя на кровати для осмотра, с максимальным наклоном головы вперед, сгибанием нижних конечностей в коленях и приближением их к груди (прогиб спины должен быть как можно большим). Эта позиция, т.н. «кошачья спина», позволяет игле легко проникать в целевое пространство.
Перед процедурой:
- Во время процедуры пациент надевает больничную рубашку с завязыванием на спине.
- Больной принимает рекомендуемое положение.
- Место прокола дезинфицируется (антисептическим мылом или йодом) в целях предотвращения заражения.
Как берут пункцию спинного мозга:
- В нижнюю часть спины применяется локальное обезболивание для устранения чувствительности места прокола перед введением иглы.
- Между 2-мя нижними позвонками (поясничная область) вводится тонкая полая игла, достигающая целевой области. Пациенту не больно, но возможно ощущение давление в спине.
- После достижения иглой целевой области врач может попросить пациента немного изменить положение. В противном случае двигаться нельзя, это опасно!
- Врач измеряет давление СМЖ, берет небольшую пробу, повторно измеряет давление. При необходимости вводится лекарство или другое вещество.
- Игла вынимается, место прокола прикрывается стерильной повязкой.
- Процедура обычно занимает около 45 минут. После осмотра пациент несколько часов отдыхает в клинике.
Во время люмбальной пункции проводится тест Квеккенштедта. Он заключается в надавливании пальцем на одну или обе внутренние яремные вены. Если спинномозговой канал проходимый, давление увеличивается. При непроходимости происходит незначительное увеличение давления или отсутствие повышения показателей.
После процедуры:
- Для пациента важно спокойствие и расслабленность. В день прокола запрещено выполнение любых напряженных действий.
- При возникновении головной или спинной боли принимается обезболивающее средство (напр., Парацетамол).
- Врач оценивает результаты лабораторного анализа образца ликвора вместе с другой информацией, полученной во время пункции. Согласно выводам подтверждается или опровергается наличие заболевания.
Ограничения в обычном образе жизни и трудоспособности индивидуальны для каждого пациента. Они определяются с учетом характера болезни, восстановления, социальной и профессиональной вовлеченности после процедуры. Индивидуальные ограничения устанавливаются сразу после пункции.
Когда будет известен результат исследования
Первый результат теста обычно доступен в течение 1 часа. Если отобранное вещество отправляется для обработки в лабораторию за пределами клиники, в соответствии с объемом обследования результат становится доступным в течение 2-4 недель.
Альтернативы процедуры
Люмбальная пункция – исследование, которое быстро показывает состояние ЦНС, позволяет начать лечение. Единственная альтернативная процедура – сбор ликвора как часть нейрохирургической операции. Если больной не соглашается на проведение процедуры, врач не получает данные, необходимые для постановки правильного диагноза и назначения дальнейшего лечения.
Заключение
Спинномозговая пункция – это не только диагностическая, но также терапевтическая процедура. Речь идет о заборе ликвора из спинномозгового канала или введении лекарственного препарата. Наиболее часто прокол делается в области поясницы. Отбор большего количества СМЖ может снизить внутритекальное давление. Биохимические, цитологические и микробиологические исследования ликвора помогают выявлять инфекции, опухоли и метастазы, некрозы, аутоиммунные, дегенеративные заболевания ЦНС, эпилепсию, кровотечения, кисты.
Люмбальная пункция была стандартным медицинским методом на протяжении более 100 лет. Технически это рутинная процедура, проводимая в разных отделах с незначительными различиями, обусловленными местными привычками. Ее реализация сегодня, 50 или 100 лет назад у пациентов одинакового возраста, роста и даже с идентичным диагнозом не меняется. Но современный пациент предварительно проходит несколько диагностических исследований, недоступных ранее. Показания или противопоказания к люмбальной пункции часто оцениваются не только по клинической неврологической картине, но также по данным КТ и МРТ.
Источник