Анализ крови исследование крови спинномозговой жидкости

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая заполняет и омывает анатомические пространства головного и спинного мозга. Несет в себе важнейшие функции по защите этих органов от повреждений и сотрясений, помогает сохранить постоянство жидких сред, поддерживает внутричерепное давление. Помимо этого, участвует в выделении метаболитов мозга, транспортировке питательных веществ. Анализ ликвора помогает выявить патологии ЦНС, их степень и развитие, поскольку спинномозговая жидкость немедленно реагирует изменением параметров на любые перемены в мозге.

Показания к назначению

показания к анализу ликвора Исследование ликвора проводится при:

появлении риска кровоизлияния в полости мозга;
инфекциях, поражающих центральную нервную систему и приводящих к воспалению оболочек (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит);
злокачественных образованиях в мозговой оболочке;
наличии подозрения на ликворею (потерю спинномозговой жидкости), основной причиной которой является нарушение целостности твердых оболочек мозга.

Вышеназванные показания являются абсолютными, т. е. требующими обязательного проведения анализа ликвора. Исследование также может быть выбрано средством диагностики при других ситуациях. Такими относительными показаниями могут выступать:

заболевания, вызванные демиелинизацией, т. е. разрушением миелиновой оболочки нейронов, при котором ухудшается проводимость нервного импульса и возникают различные отклонения (например, рассеянный склероз);
аутоиммунные заболевания;
закупорка сосудов патогенными организмами (септическая эмболия);
наличие у ребенка лихорадки неустановленного происхождения;
системные поражения периферических нервов (полиневропатия), вызванные воспалительными реакциями.

В некоторых случаях проведение анализа ликвора противопоказано, например, при новообразовании большого размера, сильно увеличенном черепном давлении, отеке.

С осторожностью назначают процедуру при нарушениях свертываемости крови (из-за риска развития кровотечений) или тромбоцитопении (понижении количества тромбоцитов, сопровождающемся кровоточивостью).

Методы исследования ликвора

Спинномозговую жидкость собирают в несколько пробирок, так как методика исследования ликвора предполагает проведение анализов:

клинического (внешнего и внутреннего);
биохимического;
бактериологического.

Внешний анализ подразумевает изучение вида спинномозговой жидкости, ее цвета, прозрачности, наличия фибринозной пленки, которая образуется при высокой концентрации белка фибриногена, отвечающего за свертываемость крови.

При микроскопическом (внутреннем) исследовании анализируется клеточный состав. В норме в ликворе имеются лишь моноциты и лимфоциты, при патологиях появляются другие клетки. Определяется их число в единице объема и проводится дифференциация.

При биохимическом анализе оценивается кислотность ликвора, его относительная плотность, наличие белка, уровень PH. Также определяется концентрация глюкозы, количество и пропорции лактата (молочной кислоты) и пирувата (пировиноградной кислоты). Это помогает в диагностике инфекций ЦНС – вирусных и бактериальных, а также может указывать на нарушение мозгового кровообращения.

Бактериологический способ исследования ликвора помогает выявить возбудителей заболеваний, таких, как пневмококк, менингококк, гемофильная, туберкулезная палочки. Он подразумевает взятие мазка, выделение и идентификацию вредоносного агента с определением антигенов.

Подготовка к обследованию

Подготовка к анализу ликвора заключается в следующем:

Берутся анализы крови (общий, на свертываемость).
На предварительной консультации собирается анамнез. Пациенту нужно сообщить врачу данные о перенесенных заболеваниях, наличии хронических недугов, негативных реакциях на медикаменты.
Сдавать спинномозговую жидкость необходимо натощак – за 12 часов до процедуры запрещается употребление пищи.

Перед обследованием не разрешен прием медикаментов, разжижающих кровь, а также анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Процесс проведения анализа

Обычно для получения образца ликвор берут с помощью поясничной (люмбальной) пункции. Иногда необходимо делать желудочковую (вентрикулярную) или субокципитальную (затылочную) пункцию, однако это бывает нечасто. От типа забора жидкости меняется цена процедуры; стоимость также варьируется в зависимости от места проведения и сложности исследования.

забор жидкости для анализа Последовательное описание процедуры, длящейся в среднем 40-50 минут, выглядит следующим образом:

Пациент принимает горизонтальное положение и подтягивает ноги к животу, а голову – к груди (при люмбальной пункции). При других видах – лежит или сидит.
Нужную зону обрабатывают йодом и спиртом.
Для обезболивания в область прокола вводят новокаин.
Игла проходит между 3 и 4 либо 5 и 6 позвонком (при поясничной пункции), между височной, теменной и лобной костями при (желудочковой), между вторым шейным позвонком и затылочной костью (при затылочной).
Производится забор ликвора. По тому, как жидкость вытекает, можно судить об отклонениях. В норме она выделяется каплями, при увеличении внутричерепного давления бежит стремительно. Для определения давления используют манометр.
Игла изымается, зона прокола покрывается стерильной салфеткой.
Пациенту на сутки назначается постельный режим.

Полученный ликвор нужно незамедлительно доставить в лабораторию.

Расшифровка результатов

Расшифровку анализа ликвора начинают с оценки внешних показателей. В норме жидкость бесцветна и прозрачна. Однако при патологиях цвет меняется:

Красный (оранжевый) оттенок указывает на примесь крови, которая может попасть туда при кровоизлияниях, повреждениях мозга и позвоночника или опухолях.
Желтоватый появляется из-за продуктов распада крови, наличия билирубина. Такое изменение может наблюдаться при застоях, опухолях, менингитах, гепатите, употреблении некоторых лекарств.
Зеленый ликвор говорит о наличии гноя. Состояния, вызывающие такой цвет, – гнойный менингит, онкологические заболевания, киста.
Коричневый или темно-красный цвет свидетельствует о разрыве кисты или о скоплении крови в месте травмы (при гематомах, геморрагиях).

Прозрачность спинномозговой жидкости – еще один важный показатель. Сравнительный анализ по этому признаку производят, сличая ликвор с дистиллированной водой. Помутнение может подтверждать содержание клеточных элементов, лейкоцитов, эритроцитов, белка и микроорганизмов. Наличие фибринозной сетки в биоматериале – тревожный знак. Свидетельствует о туберкулезном, гнойном менингите, опухолях и т. д.

Увеличение количества клеток, выявленное при микроскопическом исследовании, именуют плеоцитозом. Незначительное отклонение возможно при эпилепсии, энцефалите, травмах, менингите, рассеянном склерозе (3-500 х 106/л). Большое повышение – при абсцессе (1000-2000 х 106/л), гнойном менингите в острой форме (2000-5000 х 106/л). У новорожденных в ликворе присутствуют и другие клетки, что является нормой.

расшифровка анализа ликвора Повышение концентрации белка в ликворе (увеличенный альбуминовый индекс), обнаруженное при биохимическом исследовании, говорит о менингите, новообразованиях, повреждениях мозга, кровоизлиянии, полиомиелите. Пониженный результат может показывать наличие инфекций, водянку мозга. Норма составляет 0,12-0,34 г/л.

Пониженный сахар (ниже 2,78 ммоль/л) наблюдается при менингите (бактериальном, грибковом и др.), опухолях, паразитарных заболевания (цистицеркозе и эхинококкозе). Высокие значения (более 3,89 ммоль/л) могут быть при менингоэнцефалите, мозговых травмах, ишемическом и геморрагическом инсультах, воспалениях и опухолях. У новорожденных более широкая шкала показателей – 1,94-4,16 ммоль/л.

Снижение относительной плотности (при норме в 1,005-1,009) ликвора говорит о водянке головного мозга, увеличение – о почечной недостаточности, сахарном диабете, ушибах.

Нарушение PH указывает на отклонение. Норму составляет показатель 7,3-7,4. При метаболическом алкалозе, при субарахноидальном кровоизлиянии среда становится более кислой.

Для дифференциации заболеваний производится сравнение значений лактата и пирувата, а также их соотношения с нормальными показателями.

Таблица. Значения лактата и пирувата в норме.

Лактат (ммоль/л)	Пируват (ммоль/л)	Лактат/Пируват
У взрослых и детей	1,1-2,4	0,065-0,150	20/1
У новорожденных	0,33-0,77	0,07-0,14	20/1

При повышении лактата может подтвердиться менингит, абсцесс мозга, рак мозга. Увеличенный пируват бывает при серьезных заболеваниях сердца, печени, диабете.

Источник

Общая информация

Как мозг, так и спинной мозг покрыты тремя защитными мембранами, мозговыми оболочками, менингами. Самый внешний слой называется твердой мозговой оболочкой и состоит из жесткой соединительной ткани. Средний слой — называется паутиной оболочкой или арахноидеа. Нежный внутренний слой, который находится в непосредственном контакте с мозгом и спинным мозгом, называется мягкая мозговая оболочка или пиа матер (Рис.1). Воспаление мозговых оболочек называется менингит.
Пространство между арахноидальной и мягкой оболочками называется субарахноидальным пространством. Оно содержит Оболочки мозга прозрачную, бесцветную жидкость — ликвор. Ликвор продуцируется в желудочках головного мозга сосудистыми сплетениями. Избыток СМЖ постоянно реабсорбируется арахноидальными ворсинами и возвращается в венозную систему, поддерживая, таким образом, постоянное количество ликвора и внутричерепное давление между 50 — 180 мм рт. ст. Как правило, общий объем ликвора, циркулирующего по всей центральной центральной нервной системе (мозг и спинной мозг), равен приблизительно 90 -150 мл. У новорожденных объем СМЖ около 10-60 мл.

Основные функции СМЖ

Поставляет питательные вещества тканям мозга
Удаляет метаболические отходы
Защищает / смягчает возможные травмы мозга
Поддерживает внутричерепное давление

Четыре основные категории болезней центральной нервной системы

Инфекции оболочек мозга (бактериальный или вирусный менингит)
Субарахноидальное кровоизлияние (инсульт)
Злокачественные заболевания ЦНС
Демиелинизирующее аутоиммунное заболевание (рассеянный склероз).

Показания для анализа спинномозговой жидкости

Подтверждение диагноза менингита
Диагностика внутричерепного кровоизлияния
Диагностика злокачественных новообразований, лейкемии
Диагностика заболеваний центральной нервной системы
Дефекты в циркуляции СМЖ
Дефекты гематоэнцефалического барьера

Отбор и анализ образцов ликвора

В зависимости от причины, по которой врачи назначают исследование СМЖ, оно включает в себя оценку физических характеристик, химический анализ, микроскопический обзор клеток и других морфологических элементов, а также культивирование микроорганизмов. В случае необходимости проводятся вспомогательные или другие специальные исследования.

Алгоритм анализа ликвора общий с анализом других биологических жидкой и включает:

Физические характеристики
Химические компоненты
Морфологические элементы
Культура микроорганизмов
Вспомогательные исследования.

СМЖ отбирают путем поясничной пункции между 3-м и 4-м или 4-м и 5-м поясничными позвонками в стерильных условиях (рис.1. Спинальная пункция На этом уровне уже нет спинного мозга, а только нервы, конский хвост). Как только сделан прокол, то первый Измерение давления ликвора шаг — измерение внутричерепного давления (рис.2) — давления открытия с помощью манометра (выражают в мм водяного или ртутного столба).

Трактовка результатов анализа давление открытия

Нормальное давление открытия у взрослых (положение лежа) составляет 90 ~ 180 мм Н20, 10 ~ 100 мм Н20 у детей. При ожирении давление до 250 мм Н2О рассматривается как нормальное. Патологическим считают давление выше 250 мм водяного столба.

Повышенное давление ликвора может отражать

Застойную сердечную недостаточность
Менингит
Синдром верхней полой вены
Отек головного мозга
Опухоль

Сниженное давления ликвора может отражать

Спинально-субарахноидальный блок
Обезвоживание
Циркуляторный коллапс
Утечка (потеря) СМЖ

После удаления манометра СМЖ собирают в ряд стерильных пронумерованных пробирок ( по 1 — 2 мл в каждую). Первый вытекающий по каплям ликвор собирают в пробирку №1, следующая порция будет в пробирке №2 и так далее. Обычно собирают в три пробирки, но иногда в четыре.

Пробирка 1 — химия и серология
Пробирка 2 — микробиологический посев
Пробирка 3 — гематология

Все тесты СМЖ считаются срочными и всегда потенциально заразными.

Если немедленный анализ невозможен, то

Пробирку 1 (химия, серология) — замораживают

Пробирку 2 (микробиология) — оставляют при комнатной температуре

Пробирку 3 (гематология) — помещают в холодильник.

Результаты анализа ликвора

Внешний вид

Ликвор, прозрачность

Обычно — кристально чистая, бесцветная.

При изменении внешнего вида используют такие описательные термины: туманный, облачный, мутный, молочный, кровавый, ксантрохромный. Количественно изменения оцениваются как незначительные, умеренные, резко выраженные или грубые.

Мутность ликвора м.б. обусловлена

1. Лейкоциты более 200 клеток / мкл
2. Количество эритроцитов ~ 400 мкл
3. Микроорганизмы — бактерии, грибы, амебы.
4. Радиографический контрастный материал
5. Аспирированный эпидуральный жир
6. Уровень белка> 150 мг / 100мл

Оценку прозрачности СМЖ осуществляют по возможности чтения текста через образец (рис.3). На рис.3 образец справа нормальной прозрачности, а слева — умеренно облачный. Облачный образец часто указывает на содержание лейкоцитов (менингит).

Сгустки в ликворе образует фибрин, они отражают кровоизлияние, молочный ликвор — это повышенный уровень липидов, маслянистый — загрязненные реагентами при рентгеноскопии.

Вязкость

В норме вязкость СМЖ = вязкости воды. Повышение вязкости м.б. вызвано

Метастаз аденокарциномы,продуцирующей муцин
Криптококковый менингит.
Жидкое ядро межмозвоночного диска

Ксантохромный ликвор Желтый/желто-оранжевый цвет ликвора описывается термином ксантохромный. Для выявления ксантохромии используют метод сравнения СМЖ с аналогичным объемом воды в одинаковой пробирке; смотреть следует вниз по продольной оси пробирки, на белом фоне (рис.4).

Пигменты, особождаемые при субарахноидальном кровоизлиянии (САК):

Оксигемоглобин. Розовый или оранжевый цвет, высвобождается в ликвор через 2 часа после кровоизлияния из-за лизиса эритроцитов, может высвобожден в течение 30 минут, если эритроциты превышает 150 000 / мл; максимальный цвет через 36 часов, исчезает через 7-10 дней; спинномозговая жидкость должна быть исследована сразу после люмбарной пункции, так как оксигемоглобин может освободиться при лизисе эритроцитов в пробирке.

Билирубин. Окрашивает СМЖ в желтый цвет; вырабатывается in vivo путем конверсии свободного гемоглобина макрофагами и другими клетками; не наблюдается в течение 10-12 часов после кровотечения; достигает максимума через 48 часов и сохраняется от 2 до 4 часов.

Ксантохромия — розовый, оранжевый или желтый цвет СМЖ, который м.б. обусловлен

Гемоглобином лизированных эритроцитов. Может наблюдаться в течение нескольких часов после пункции.Пик интенсивность через 24 — 36 часов
Эритроцитами > 6000 / пл ( инфаркт, травма, САК)
Повышенным содержанием белка > 150 мг/100мл
Каротиноидами, меланином, терапией рифампином.
Коричневая ксантохромия СМЖ наблюдается при метастазах меланомы в мозг.

Кровь в образце попала при пункции или отражает кровоизлияние в мозг?

Кровь в образец ликвора попала при пункции (рис.5)

ярко-красный цвет
количество эритроцитов снижается по мере отбора проб СМЖ

При кровоизлиянии в мозг при анализе ликвора находят

Одинаковое количество крови во всех пронумерованных пробирках (рис.
Возможно образование сгустка
Ксантрохромная жидкость над осадком после центрифугирования (лизис эритроцитов и метаболизм гемоглобина с образование билирубина, как минимум 2 часа назад), исключается гипербилирубинемия (билирубин сыворотки > 20 мг/100 мл)
D-димер, продукт деградации фибрина в месте кровоизлияния (серологический тест)
Микроскопическое присутствие эритрофагов или сидерофагов, гранул гемосидерина.

Биохимический анализ ликвора и трактовка результатов

Самыми надежными в диагностике и доступными при биохимическом анализе ликвора являются:

Глюкоза.
Общий белок, альбумины, глобулины и специфические белки
Лактат
Спектрофотометрия СМЖ

Спектрофотометрия ликвора

Показания — кровотечение—> выявление оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина

Оксигемоглобин — свежее кровотечение, макс. поглощения 415 нм
Метгемоглобин — инкапсулированная гематома, макс. поглощения 405-408 нм
Билирубин — не конъюгированный — старое кровотечение макс. 450-460 нм, конъюгированный — дефект ГЭБ, высокий концентрационный градиент, макс 420-430 нм

Глюкоза Л (определяется немедленно или добавляется фторид натрия чтобы подавить гликолиз)

Нормальный уровень глюкозы в СМЖ составляет около 60% от уровня сыворотке, это 45 ~ 80 мг/100 мл или 2,5 и 4,4 ммоль/л.

Повышенный уровень глюкозы в Л:

Повышенный уровень глюкозы наблюдается при гипергликемии и не имеет отношения к заболеванию ЦНС. При сахарном диабете содержание глюкозы в ликворе не превышает 16,7 ммоль/л (300 мг / 100мл).

Сниженный уровень глюкозы в Л (≤ 40 мг/100мл) :

Снижение уровня глюкозы, обнаруженное при анализе СМЖ, может быть вызваны инфекцией ЦНС, воспалительными процессами, субарахноидальным кровоизлиянием, нарушением транспорта глюкозы, увеличением в ЦНС гликолитической активности (рак) и метастатический рак.

Анализ глюкозы в ликворе назначают при выяснении причин менингита: более чем 50% пациентов с бактериальным менингитом имеют пониженные уровни глюкозы в ликворе, в то время как у больных с вирусным менингитом обычно уровень глюкозы нормальный. Снижение уровней глюкозы во время инфекции ЦНС, как полагают, является результатом измененного транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, а не потреблением ее лейкоцитами.

Белок

Источники белка в СМЖ: 80% ультрафильтрация плазмы, 20 % — интратекальный синтез

При анализе СМЖ на белок, как правило, находят уровень белка низким, поскольку белки большие молекулы и не проникают легко через гематоэнцефалический барьер. Снижение белка в ликворе обычно не считаются существенными.

Нормальные показатели белка в СМЖ взрослых

Общий белок: 0,15 -0,4 г/л

Нормальная показатели анализа белков в ликворе детей:

В возрасте до 6 дней: 70 мг/100 мл

До 4-х лет: 24 мг/100 мл

Иммуноглобулины

IgG: 10-40 мг / л
IgA: 0-0,2 мг / л
IgM: 0-0.6 мг / л

Повышенный уровень общего белка в СМЖ

Результаты анализа общего белка в ликворе необходимо сравнить с белком сыворотки. Повышенный уровень белка в ликворе — неспецифический индикатор патологических состояний:

Лизис эритроцитов крови (пункция),
Нарушение проницаемости ГЭБ из-за бактериальной или грибковой инфекции.
Церебральное кровоизлияние
Синтез белка в ткани ЦНС при: рассеянном склерозе и подостром склерозирующем панэнцефалите
Нарушение оттока СМЖ — опухоли, абсцесс.

Повышенный общий белок в ликворе наблюдается при:

Менингите и абсцессе мозга
Опухоли головного или спинного мозга
Рассеянном склерозе
Синдроме Гийена-Барре
Сифилисе

Если результаты первоначальных анализов являются ненормальными, или у врача есть основания подозревать конкретное заболевание, то выполняются дополнительные анализы. Это может быть одно или несколько из следующих анализов ликвора:

Альбумин

Альбумин синтезируется исключительно в печени и повышение содержания его в СМЖ — отражение нарушение проницаемости ГЭБ.

Иммуноглоюулин G (IgG)

IgG СМЖ может

синтезироваться плазматическими клетками СМЖ
попадать из плазмы при нарушении ГЭБ.
Повышенное содержание IgG при нормальном уровне альбуминов в СМЖ предлагает местный синтез IgG, например, рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит, герпесный энцефалит.

Электрофорез белков СМЖ

Олигоклональные полосы гамма-глобулинов (рис.6) характерны для рассеянного склероза и подострого склерозирующего панэнцефалита, воспалительных заболеваний ЦНС.

Основной белок миелина — белок миелиновой оболочки (миелина) нервов, появляется в ликворе при к рассеянном склерозе. Определяют с помощью методов иммунохимии.

Молочная кислота. Нормальный диапазон 11-22 мг/100 мл. Диагностически значимо повышение лактата. Этот анализ часто используется для отличия вирусного и бактериального менингита. Уровень молочной кислоты, как правило, повышается при бактериальным и грибковом менингите, но остаётся нормальной или слегка повышенным при вирусном менингите. Лактат повышен при злокачественной инфильтрации менингов, инсульте с тяжелой гипоксией, метаболическом заболевании (митохондриальная энцефалопатия).

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) ликвора. Диагностическое значение имеет повышение активности ЛДГ за счет изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5, источник нейтрофилы. Анализ назначается для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом; уровень её, как правило, увеличивается при бактериальном менингите, но не вирусном менингите. Кроме того активность ЛДГ ликвора повышена при лейкемии или инсульте.
Глютамин ликвора.Нормальный диапазон 8-12 мг/100мл. Повышается при печеночной энцефалопатии или синдром Рейе. Отражает повышенный уровень аммиака как снижение синтеза мочевины в печени.
С-реактивный белок СМЖ (CРБ). СРБ — белок острой фазы воспаления и повышается при воспалении. СРБ заметно увеличивается при бактериальном менингите. Так как он очень чувствителен даже при раннем бактериальном менингите, этот анализ часто назначают чтобы различать у бактериальный и вирусный менингит.
Опухолевые маркеры — Раковоэмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и ХГЧ выявляются при метастазах рака в мозг.
Амилоид бета — 42 (Aß42) и тау-белок — анализ назначают при диагностике болезни Альцгеймера. При наличии симптомов болезни Альцгеймера (слабоумие), низкий уровень Aß42 ликвора наряду с высоким уровнем тау-белка отражает повышенную вероятность болезни Альцгеймера (методы иммунохимии).

Источник