Анализ крови антитела к цитрулиновому виментину
Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV)
Общая информация об исследовании
Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV) – это аутоантитела, направленные против собственного белка организма виментина. Они наиболее часто обнаруживаются в крови пациентов с ревматоидным артритом (РА) и рассматриваются в качестве клинико-лабораторного маркера этого заболевания.
Виментин – это один из белков цитоскелета, характерный для клеток мезенхимального происхождения, в том числе макрофагов и фибробластов, в большом количестве обнаруживаемых в синовиальной оболочке суставов. Он относится к промежуточным нитевидным структурам и в норме выполняет структурную роль. Под воздействием медиаторов воспаления виментин подвергается цитруллинированию – процессу, при котором аминокислота аргинин в составе виментина преобразуется в цитруллин. Цитруллинированный виментин выступает в качестве антигена для аутоантител при ревматоидном артрите. Наибольшей иммуногенностью обладает один из биохимических вариантов цитруллинированного виментина – модифицированный цитруллинированный виментин, в молекуле которого аминокислотные остатки глицина заменены на аргинин. Обнаружение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV, от англ. anti-modified citrullinated vimentin antibodies) является характерным признаком ревматоидного артрита.
Серологические исследования играют огромную роль в дифференциальной диагностике суставного синдрома и диагностике РА. Несмотря на некоторые особенности заболеваний, протекающих с поражением суставов, их дифференциальная диагностика не может быть произведена на основании только лишь клинической картины. С другой стороны, разные заболевания характеризуются разным прогнозом и тактикой лечения. Поэтому при выборе лабораторного исследования, позволяющего провести дифференциальную диагностику суставного синдрома и диагностику РА, большое значение имеет специфичность теста. Специфичность анализа на анти-MCV достигает 98 %. Это означает, что положительный результат исследования у пациента с клиническими признаками РА позволяет подтвердить диагноз. Специфичность исследования антиMCV в отношении РА сопоставима со специфичностью исследования на антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-CCP, специфичность около 92-98 %) и гораздо выше, чем у исследования на ревматоидный фактор (RF, специфичность 70 %). Благодаря этому преимуществу данный анализ был включен в новые (2010) диагностические критерии РА, наряду с ревматоидным фактором и некоторыми другими лабораторными показателями.
Известно, что иммунологические нарушения, характерные для РА, появляются задолго до клинических симптомов этого заболевания. Так, анти-MCV могут быть выявлены за 10-15 лет до развития болезни. Поэтому обнаружение анти-MCV в крови пациента даже без каких-либо признаков поражения суставов должно быть принято во внимание ревматолога, особенно при отягощенном по РА наследственном анамнезе. Следует, однако, отметить, что положительный результат исследования на анти-MCV не является достаточным диагностическим критерием для постановки диагноза «РА».
Анализ на анти-MCV оказывается особенно полезным при обследовании пациента с недавно начавшимся РА при отсутствии яркой клинической картины заболевания. Достаточно часто на раннем этапе болезни ревматоидный фактор (РФ), один из основных критериев РА, не выявляется, что затрудняет диагностику. Напротив, анти-MCV удается обнаружить у большинства пациентов с ранним РА. Чувствительность исследования на антиMCV у пациента с выраженными симптомами РА возрастает до 70-84 %. При этом наибольшей чувствительностью в отношении раннего РА обладает комбинация двух исследований – анти-MCV и CCP.
Анализ на анти-MCV необходим также для составления прогноза РА. Наличие этих антител связано с развитием деструктивных изменений суставов и более быстрым прогрессированием РА. Концентрация анти-MCV более точно отражает активность заболевания, чем концентрация анти-CCP. При иммуносупрессивной терапии титр антиMCV постепенно снижается и результат анализа может стать отрицательным. Поэтому тест на анти-MCV может быть использован для контроля за лечением. По этой же причине кровь на исследование рекомендуется сдавать до начала лечения РА.
Несмотря на то что анти-MCV наиболее характерны для РА, также они могут быть обнаружены при системной красной волчанке, синдроме Шегрена и псориатическом артрите, а также некоторых других аутоиммунных заболеваниях. Результаты исследования необходимо интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Для чего используется исследование?
- Для ранней диагностики ревматоидного артрита, составления его прогноза и контроля за его лечением.
Когда назначается исследование?
- При симптомах суставного синдрома: боль и деформация в области суставов (симметричное поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп, также возможно вовлечение коленных, бедренных и других крупных суставов), ограничение активной и пассивной подвижности (утренняя скованность длительностью более 1 часа), отек и гиперемия кожи над суставами – особенно если результат исследования на ревматоидный фактор (РФ) отрицательный.
- При обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по ревматоидному артриту.
Источник
Метод определения
Иммуноанализ.
Исследуемый материал
Сыворотка крови
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину, также как антикератиновые антитела (№965) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, №1204), относятся к семейству антицитруллиновых антител. Причиной появления всех антицитруллиновых антител является воспалительная модификация ряда белков (фибрина, виментина и пр.) в синовиальной оболочке суставов при ревматоидном артрите с образованием в структуре белков остатков цитруллина. Антигеном для выявления антител в тесте анти-MCV (№1332) является рекомбинантный белок соединительной ткани виментин (раннее описанный как Sa-антиген), который подвергли цитруллинированию с помощью фермента аргининдезаминазы, в результате чего в богатой аргинином молекуле виментина образуется значительное количество остатков аминокислоты цитруллина. Высокое содержание цитруллина в молекуле обеспечивает лучшее связывание антицитруллиновых антител, что обеспечивает большую чувствительность этой тест-системы.
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину могут использоваться в качестве дополнительного метода обследования больных с суставным синдромом. Исследование анти-MCV не включено в действующие критерии ревматоидного артрита 2010 года (Aletaha et. al. 2010), однако благодаря высокой чувствительности, этот тест можно применять для исключения диагноза при неясной клинической картине. По сравнению с АЦЦП (№1204), анти-MCV обладают несколько большей чувствительностью, достигающей 85%, однако специфичность данного теста не превышает 90%. Исследование антител к цитруллинированному виментину, как и других антицитруллиновых антител, полезно при ранней диагностике и оценке тяжести ревматоидного артрита. У большинства пациентов с антителами к цитруллинированному виментину обнаруживают также и АЦЦП.
Литература
- Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. — Издательство «Человек», СПб – 2010, 272 c.
- Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. — Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации. — БХМ, М — 2006.
- Conrad K., Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011. 300 p.
- Conrad K., Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007. 300 p.
- Gershvin M.E., Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2nd ed./ Elsevier Science – 2006. 862 p.
- Neogi T. et al., The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis. — Arthritis Rheum., 2010 62(9): 2582–2591.
- Shoenfeld Y., Cervera R., Gershvin M.E. Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases / Humana Press – 2008. 598 p.
- Инструкции к набору реагентов.
Предпочтительно выдержать 4 часа после последнего приема пищи, обязательных требований нет.
- ранняя диагностика суставного синдрома;
- дифференциальная диагностика ревматоидного артрита;
- оценка прогноза развития деструкций суставов.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.
Единицы измерения: Ед/мл.
Референсные значения:
Выявление антител к модифицированному цитруллинированному виментину значительно повышает вероятность диагноза «ревматоидный артрит». Отрицательный результат исследования снижает вероятность этого диагноза. Анализ результатов определения антител к цитруллинированным пептидам целесообразно проводить совместно с оценкой содержания ревматоидного фактора. На этапе раннего ревматоидного артрита исследование анти-MCV совместно с исследованием ревматоидного фактора (РФ, №44) обладает максимальной чувствительностью, составляющей 80-85%, однако специфичность данной комбинации сравнительно ниже, чем комбинации РФ (№44) и АЦЦП (№1204).
Артикул:
1332
Срок исполнения:
до 8 рабочих дней ?
Указанный срок не включает день взятия биоматериала
Цена:
1 390 руб
Взятие крови из вены:
- + 220 руб
В этом разделе вы можете узнать, сколько стоит выполнение данного исследования в вашем городе, ознакомиться с описанием теста и таблицей интерпретации результатов. Выбирая, где сдать анализ «Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину, IgG (Modified Citrullinated Vimentin Аntibody, anti-MCV, IgG)» в Москве и других городах России, не забывайте, что цена анализа, стоимость процедуры взятия биоматериала, методы и сроки выполнения исследований в региональных медицинских офисах могут отличаться.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Показания к применению
- Подготовка
- Нормальные значения
- Оценка результатов
- Причины
- Цены в 334 клиниках от 400ք
Названия
Название: Антитела к цитруллинированному виментину (MCV).
Антитела к цитруллинированному виментину (MCV)
Описание
Антитела против цитруллинированного виментина (анти-MCV, анти-MCV). Аутоантитела, действующие против белка синовиальной жидкости, модифицированного ферментативным воспалением. Они являются лабораторными признаками ревматоидного артрита. Анти-ECM-анализ используется для диагностики, прогнозирования и мониторинга эффективности лечения RA. Показан при синдроме сустава, симптомах ревматизма, перегруженности наследственностью. Кровь берется из вены, биоматериал исследуется методом ИФА. Контрольные значения составляют до 20 Ед / мл. Сроки тестирования 6-8 дней.
Дополнительные факты
Виментин является белком нитевидных структур тканей мезодермального происхождения. Входит в цитоскелет мезенхимальных клеток, эндотелий, фибробласты, хондроциты, остеоциты. В период воспаления образуются макрофаги под влиянием цитокинов. Заболевания суставов сопровождаются появлением в синовиальной жидкости фермента аргинин-деаминазы, под действием которого в молекулах виментина образуются аминокислотные остатки цитруллина. Антитела к цитруллинированному виментину, вырабатываемые при аутоиммунной реакции организма на воспаление суставов, рассматриваются как маркеры РА. Тест обладает высокой специфичностью, положительный результат является одним из критериев подтверждения диагноза. Пределы заявки объясняются трудоемкостью процедуры поиска.
Антитела к цитруллинированному виментину (MCV)
Показания к применению
Определение анти-MCC указано для ревматоидного артрита. Анализ используется для выявления заболевания, дифференциации от патологии со сходными симптомами, контроля течения и оценки эффективности терапии. Основания для назначения:
• Проявления ревматизма. Исследование показано пациентам с жалобами на повышение температуры, усталость, слабость, боли в суставах и мышцах, кожные высыпания и нарушения в работе внутренних органов. Полученное значение позволяет дифференцировать РА от других системных заболеваний соединительной ткани.
• Суставной синдром. Тест назначают при артралгии, деформациях суставов, ощущении скованности, ограничении подвижности, отеках, местной лихорадке и покраснении кожи. Обнаружение анти-MCV необходимо для исключения или подтверждения RA.
• Отягощенная наследственность. Для ранней диагностики проводится анализ для людей, которые имеют близких родственников с этой патологией. Анти-МНС выявляется за несколько лет до появления симптомов РА.
• ревматоидный артрит. Пациентам с подтвержденным диагнозом показано, что определение Anti-MCB позволяет прогнозировать заболевание, оценивать эффективность иммунодепрессантов. Высокий уровень АТ указывает на высокую вероятность разрушения суставов, быстрое прогрессирование патологических процессов.
Подготовка
Кровь берется из локтевой вены. Процедура проводится утром, подготовка к ней стандартная:
• Между сдачей крови и последним приемом пищи должно длиться не менее 3-4 часов, оптимально — 8-12 часов. Чистую воду можно пить без ограничений.
• Накануне дня стоит отказаться от интенсивной нагрузки на организм и употребления алкоголя.
• На приеме у лечащего врача необходимо обсудить применение препаратов, их влияние на результат теста. Иммуносупрессивная терапия приводит к снижению частоты заболеваний, что затрудняет диагностику.
• Физиотерапевтические сеансы, инструментальные исследования должны проводиться после процедуры отбора проб биоматериала.
• Не курите за 30 минут до входа в процедурную комнату.
Перед испытанием биоматериал центрифугируют, разделяют на жидкую часть и сгусток. Факторы свертывания крови удаляются из плазмы, а сыворотка остается. Он подвергается процедуре ELISA, белок, содержащий большое количество аминокислотных остатков цитруллина, используется в качестве антигена, что повышает чувствительность метода. Исследование длится до 8 дней.
Нормальные значения
Ориентировочные значения для детей и взрослых — 0-20 Ед / мл. В бланке результатов норма помечается как «антитела не обнаружены», «отрицательно». При самостоятельной интерпретации важно учитывать:
• Отсутствие АТ не исключает диагноз РА. При ярко выраженной клинической картине заболевания 26-30% пациентов имеют нормальный общий анализ.
• При мониторинге патологии низкие значения являются благоприятным прогностическим признаком.
• После курса применения иммунодепрессантов нормальный результат свидетельствует об успехе лечения.
Оценка результатов
Анти-MCV представляют собой антитела с высокой специфичностью. Причины повышения их уровня:
• ревматоидный артрит. В 98% случаев увеличение скорости связано с этим заболеванием. Величина отклонения результата от эталона отражает активность прогресса деструктивных процессов.
• Другие аутоиммунные патологии. Редкие уровни анти-MCV при СКВ, болезни Шегрена, аутоиммунном гепатите 1, псориатическом и ювенильном идиопатическом артрите определяются редко.
Причины
Мониторинг РА, прогнозирование и мониторинг терапии будут учитывать изменения уровня антител при повторном обследовании. Уменьшение количества антител свидетельствует о снижении риска разрушения суставов, свидетельствует о состоянии ремиссии, эффективности лечебных мероприятий.
Цены в клиниках
| Цена | Всего: , показано: 40 |
| Клиника | Цена | Телефон | ||||
| Клиника доктора Филатова на Рубинштейна рейтинг: 4.5 г. Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д. 36 |
| +7(812) 312..показать+7(812) 312-65-65+7(812) 716-26-86 | ||||
| МЦ Здоровье на Мира рейтинг: 4.2 г. Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 16 |
| +7(812) 306..показать+7(812) 306-27-72 | ||||
| МЦ Экспресс на Боровой рейтинг: 4.4 г. Санкт-Петербург, ул. Боровая, д. 1 |
| +7(812) 712..показать+7(812) 712-24-87+7(962) 686-96-85+7(812) 764-29-72 | ||||
| САН Клиник в Шведском переулке рейтинг: 4.4 г. Санкт-Петербург, Шведский пер., д. 2 |
| +7(812) 416..показать+7(812) 416-97-03+7(812) 416-97-05+7(812) 210-92-76 | ||||
| Евромедпрестиж на Донской рейтинг: 4.5 г. Москва, ул. Донская, д. 28 |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-33-27+7(499) 519-37-22+7(495) 255-30-11 | ||||
| Самсон на Можайском шоссе рейтинг: 4.3 г. Москва, Можайское шоссе, д. 10 |
| +7(495) 152..показать+7(495) 152-58-65+7(495) 234-95-94+7(800) 234-95-95 | ||||
| Клиника Здоровья Семьи на Декабристов рейтинг: 4.2 г. Санкт-Петербург, ул. Декабристов, д. 51 |
| +7(812) 456..показать+7(812) 456-58-85 | ||||
| Андреевские больницы в Королёве рейтинг: 4.4 г. Королёв, ул. Пионерская, д. 30, корп. 9 |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-37-02+7(499) 519-35-88+7(495) 518-92-70+7(495) 518-92-72+7(495) 518-92-80+7(495) 518-92-81 | ||||
| Центравиамед в Томилино рейтинг: 4.2 Московская область, пос. Томилино, ул. Гаршина, д. 26, стр. 152 |
| +7(495) 152..показать+7(495) 152-58-37+7(499) 519-35-88+7(495) 607-54-00 | ||||
| ЛРЦ Минздрава России г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3 м. Щукинская |
| +7(495) 730..показать+7(495) 730-98-89+7(499) 193-13-92+7(495) 942-40-20 | ||||
| МЦ Здоровая Женщина на Иваньковском шоссе г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3 м. Щукинская |
| +7(495) 488..показать+7(495) 488-32-56+7(499) 193-96-56+7(499) 520-83-16+7(499) 193-52-01+7(495) 942-40-43 | ||||
| Аймед на Стахановцев г. Санкт-Петербург, ул. Стахановцев, д. 13 м. Новочеркасская |
| +7(812) 445..показать+7(812) 445-20-11+7(812) 777-05-03+7(960) 283-33-83 | ||||
| ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54 м. Старая Деревня |
| +7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80 | ||||
| ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2 м. Площадь Ленина |
| +7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80 | ||||
| КДЦ им. Г.И. Турнера на Лахтинской г. Санкт-Петербург, ул. Лахтинская, д. 12, лит. А м. Чкаловская |
| +7(812) 318..показать+7(812) 318-54-54+7(812) 451-57-59 | ||||
| МЦ Здоровье на Лётчика Пилютова г. Санкт-Петербург, ул. Лётчика Пилютова, д. 6, корп. 2 м. Проспект Ветеранов |
| +7(812) 306..показать+7(812) 306-27-72 | ||||
| МЦ Здоровье на проспекте Королева г. Санкт-Петербург, пр-т Королева, д. 48, корп. 5 м. Комендантский проспект |
| +7(812) 306..показать+7(812) 306-27-72 | ||||
| Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6 м. Площадь Ленина |
| +7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86 | ||||
| КБ №119 г. Москва, Химки, мкр-н Новогорск м. Пятницкое шоссе |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(495) 575-62-68+7(495) 575-61-95+7(495) 575-60-63 | ||||
| ЦКБ №6 ОАО ‘РЖД’ г. Москва, ул. Шоссейная, д. 43 м. Печатники |
| +7(495) 354..показать+7(495) 354-34-02+7(495) 644-47-05+7(495) 644-47-10 | ||||
| Европейский Институт Здоровья Семьи на Ленина г. Колпино, пр-т Ленина, д. 21 м. |
| +7(812) 608..показать+7(812) 608-00-44+7(911) 928-00-45+7(911) 928-00-46 | ||||
| Европейский Институт Здоровья Семьи в Колпино г. Колпино, б-р Трудящихся, д. 35, корп. 1 м. |
| +7(812) 608..показать+7(812) 608-00-33+7(812) 460-78-89+7(812) 460-78-61+7(812) 958-46-65 | ||||
| Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург, пр-т Мечникова, д. 27 м. Площадь Мужества |
| +7(812) 679..показать+7(812) 679-70-03 | ||||
| КБ №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербург, пр-т Культуры, д. 4 м. Озерки |
| +7(812) 363..показать+7(812) 363-11-22+7(812) 559-95-95 | ||||
| СПГМУ им. И.П. Павлова г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8 м. Петроградская |
| +7(812) 429..показать+7(812) 429-03-33+7(812) 429-03-31 | ||||
| ФГБУ КДЦ с поликлиникой г. Санкт-Петербург, Морской пр-т, д. 3 м. Крестовский остров |
| +7(812) 325..показать+7(812) 325-00-03+7(812) 305-24-55 | ||||
| Рута на Фермском шоссе г. Санкт-Петербург, Фермское шоссе, д. 20, корп. 2 м. Удельная |
| +7(812) 416..показать+7(812) 416-37-89+7(812) 926-44-03 | ||||
| Медицинский Профилактический Центр г. Санкт-Петербург, ул. Александра Невского, д. 9 м. Площадь Александра Невского |
| +7(812) 380..показать+7(812) 380-73-87+7(812) 274-57-16 | ||||
| Петергоф-мед г. Петергоф, ул. Разводная, д. 19, корп. 1 м. |
| +7(812) 420..показать+7(812) 420-66-96+7(812) 420-54-75+7(981) 776-66-96 | ||||
| Гарвей на Пушкинской г. Санкт-Петербург, пос. Шушары, ул. Пушкинская, д. 38 м. Купчино |
| +7(812) 986..показать+7(812) 986-92-90 | ||||
| Иммунобиосервис на Кирочной г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 3 м. Чернышевская |
| +7(812) 273..показать+7(812) 273-03-03 | ||||
| Иммунобиосервис на Московском шоссе г. Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 30, корп. 2 м. Звёздная |
| +7(812) 417..показать+7(812) 417-00-00+7(812) 417-00-21+7(812) 417-00-23 | ||||
| Институт ревматологии на Каширском шоссе г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А м. Каширская |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(499) 614-39-65+7(499) 614-44-46+7(499) 614-44-44+7(495) 662-50-40 | ||||
| Стоматология Жемчужина в Сергиевом Посаде г. Сергиев Посад, пр-т Красной Армии, д. 240 м. |
| +7(925) 562..показать+7(925) 562-41-40+7(496) 549-38-88 | ||||
| ФНКЦ оториноларингологии на Волоколамском шоссе г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2 м. Стрешнево |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(499) 968-69-12 | ||||
| ЛОР Центр на Новосущевской г. Москва, ул. Новосущевская, д. 21 м. Новослободская |
| +7(495) 540..показать+7(495) 540-55-56 | ||||
| Мария-Мед на Фабрициуса г. Москва, ул. Фабрициуса, д. 13 м. Сходненская |
| +7(499) 519..показать+7(499) 519-37-25+7(499) 519-61-35+7(495) 645-19-16+7(965) 128-00-03+7(499) 493-00-68 | ||||
| Ретиноиды на Плеханова г. Москва, ул. Плеханова, д. 4, стр. 3 м. Шоссе Энтузиастов |
| +7(495) 785..показать+7(495) 785-31-89+7(916) 680-58-93 | ||||
| Клиника экспертных медицинских технологий г. Москва, Алтуфьевское шоссе, д. 48, корп. 1 м. Бибирево |
| +7(495) 127..показать+7(495) 127-89-06 | ||||
| Медсанчасть №165 г. Москва, Каширское шоссе, д. 13Г м. Каширская |
| +7(499) 506..показать+7(499) 506-69-69+7(499) 611-11-79+7(499) 611-11-97+7(499) 506-69-66 | ||||
| Ещё клиник — 294. используйте фильтры | ||||||
Источник
